食思不振、全身倦怠感を主訴に救急搬送された56

症例検討会
瀬戸内徳洲会病院
指導医
朴澤憲和
２年次研修医
下山京一郎
全身倦怠感、食思不振を主訴に
搬送された56歳男性
症例：56歳 男性
主訴：全身倦怠感 食思不振
現病歴：来院４日前より全身倦怠感、
食思不振が出現し我慢できなくなった為
平成27年9月1日救急搬送となった。
既往歴：統合失調症
アルコール性精神病
内服：炭酸リチウム レボトミン
ロシゾピロン タスモリン エバミール
テグレトール ベンザリン
生活歴：10年間禁酒 喫煙1日1箱20年
インスタント中心で1日1食が多かった。
職歴：建築関係
家族歴：精神病、癌の家族歴なし
ROS
陽性：
食欲不振 全身倦怠感 体重減少
陰性：
悪寒戦慄、咳嗽、嘔吐、発作性夜間呼吸
困難、心窩部痛 吐血、黒色便、筋力低下、
夜間頻尿、異味症
身体所見①
身長：172cm 体重：57.7kg
general slightly sick
意識:清明
血圧:122/68mmHg HR:77回/min
RR:15回/min SpO2:100%(RA)
体温 36.7℃
身体所見②
・頭頚部：年齢不相応な白髪あり 眼瞼結膜蒼白 眼球結膜黄
染なし 口腔内粘膜蒼白 舌乾燥なし 舌炎様所見なし 口腔内
環境はやや汚い 頚部リンパ節触知せず 甲状腺の腫大や圧痛
はなし コマ音聴取なし 頚静脈怒張なし 冷や汗なし
・胸部：肺雑音なし 呼吸音左右差なし
S1→S2→S3(-)S4(-) 心雑音なし 心尖部拍動の拡大なし
・腹部：平坦で軟 圧痛なし 季肋部巧打痛なし CVA
tenderness陰性 腸蠕動音正常 肝脾腫なし 腹壁の静脈怒張
なし 直腸診：明らかな腫瘤触れず、便塊触れず
・四肢：明らかな発赤なし、皮疹なし 爪の変化なし 浮腫なし
末梢冷感なし
・神経学的所見：脳神経に明らかな異常を認めない MMTの低
下なし 感覚障害なし 下肢振動覚の低下なし 異常反射なし
検査所見①
血液検査所見
検査所見② 生理検査所見
ECG:同調律 正常範囲内
心エコー：no asynergy EF 66%
腹部エコー：特記すべき所見なし
検査所見② 画像検査所見
・胸部Xp
・CT
・内視鏡
経過①
入院後RCC輸血とVB12にて治療開始。
第4病日、RCC８単位でHb6.8まで回復。
第５病日、VB12 192pg/ml 葉酸 1.5ng/ml
→葉酸補充開始
第７病日、RCC12単位でHb10.5まで回復
経過②
第8病日、抗胃壁抗体陰性
第15病日骨髄穿刺結果判明
過分葉好中球、巨赤芽球を認めた。
現在内因子抗体検査中
診断
葉酸、VB12欠乏による巨赤芽球性貧血
経過③
Fe剤投与継続とし全身状態は安定。
連休明けまでゆっくりと過ごされ、
第24病日退院予定。
巨赤芽球性貧血①
・病態
DNA合成障害により巨核大細胞が生じ
全血球で成熟障害をきたす。故にFeの利用
障害が生じFe増加、汎血球減少が生じる。
・原因
VB12、葉酸欠乏が殆ど。その他薬剤性等
巨赤芽球性貧血②
・症状
下痢 体重減少 抑うつ 認知症 便秘
・身体所見
白髪の増加 舌炎 運動失調 前頭筋の
萎縮 色素沈着
巨赤芽球性貧血③
・検査所見
MCVの上昇,汎血球減少,VB12,葉酸低値
抗内因子,抗胃壁抗体陽性,過分葉好中球
巨赤芽球出現,LDH,間接Bil上昇、Fe上昇
巨赤芽球性貧血③〜神経所見〜
神経障害
VB12欠乏
葉酸欠乏
正常
32%
35%
認知障害
26%
27%
情動障害
20%
56%
亞急性連合性脊髄変性症
16%
0%
末梢神経障害
40%
18%
(1)Lancet Neurol 2006;5:949-60
多彩な神経症所が出現するが
出現しないものも多い。
巨赤芽球性貧血④
・治療
VB12,葉酸の補充 食生活の改善 禁酒
薬剤の中止等原因に合わせた治療を行う。
考察
今症例では乱れた食生活＋テグレトール等
の副作用による葉酸欠乏＋VB12欠乏が
貧血の原因と考えられた。
栄養状態悪化に伴う巨赤芽球性貧血は
葉酸欠乏とVB12欠乏を合併する率が高い
とあり、今症例でも双方の欠乏がみられた。
結語
MCVの著明な増大を示さず、神経症状も
ない葉酸欠乏とVB12欠乏を合併した貧血
を経験した。
VB12,葉酸欠乏状態でも貧血をきたさない
事もあるので、高齢者等で前述の神経障害
が出現した場合はVB12,葉酸の評価を
行っても良いかもしれない。
参考文献
・up-to-date
megaloblastic anemia
・ハリソン内科学
巨赤芽球性貧血
・(1)Lancet Neurol 2006;5:949-60
・Indian J Pathol Microbiol
・Am J Med 1994;96:239-4
2000;43:325-9