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2014/4/23 1 すい臓がんの診断と治療
2014/4/23 • すい臓とは？ すい臓がんの診断と治療 – どこにある？ – どんな働きをしている？ – 調子が悪くなると？ • すい臓がんとは？ – – – – どんな病気？ どんな人がなりやすい？ どうやって見つける？ どうやって治療する？ • すい臓がんに対して愛媛県立中央病院では？ 愛媛県立中央病院 消化器外科 藤井正彦 愛媛県立中央病院がん治療センター主催 第11回市民公開講座 平成26年2月23日 • すい臓とは？ – どこにある？ – どんな働きをしている？ – 調子が悪くなると？ 本日の内容 • 紀元前300年ころのギリシアでは存在が認識. – 西暦100年ころの書物にPANCREASの記載. – 接頭辞"πάν-"（全ての="pan-"）+"κρέας"（肉、臓器） • 日本で最初に膵臓が登場するのは, 1774年出版の解体新書. • すい臓がんとは？ – – – – – 適切な漢字がなくドイツ語のまま記載. どんな病気？ どんな人がなりやすい？ どうやって見つける？ どうやって治療する？ • すい臓がんに対して愛媛県立中央病院では？ • 『膵』という文字は、1805年に書かれた宇田川玄真の医範堤綱 という本に初めて登場. – もちづき『月』という文字（肉）と全てeverythingを表す『萃』を 組み合わせて『膵』という字を発案. どこにある？ すい臓に関する歴史 ・頭部, 体部, 尾部 ・頭は十二指腸とぴったり ・胆管が貫通 頭 ・胃の裏側 ・ほとんど背中側 ・はだかで横たわったタラコ すい臓とは？・・・どこにある？ 体 尾 十二指腸 すい臓とは？・・・どんなかたち？ その1 1 2014/4/23 • すい臓とは？ – どこにある？ – どんなはたらきをしている？ – 調子が悪くなると？ • すい臓がんとは？ – – – – どんな病気？ どんな人がなりやすい？ どうやって見つける？ どうやって治療する？ • すい臓がんに対して愛媛県立中央病院では？ 中外製薬HPより引用 すい臓とは？・・・どんなかたち？ その2 すい臓のはたらき どんなはたらき？ • すい液とは • 食物の消化 – すい液を十二指腸に送り出して胃からくる食物を消化する. • 血糖の調節 – ホルモンを血中に分泌して血糖を上げたり下げたりする. • すい液を産生する領域は全体の95％. • ホルモン産生にかかわる領域は残りの５％. すい臓とは？・・・どんなはたらき？ – – – – 透明な液体で弱アルカリ性. 1日に400-800ｍｌつくられる. 胃酸で酸性になった食物を中和. 消化酵素を含む. • • • • アミラーゼ → リパーゼ → トリプシノーゲン → その他にも多数の消化酵素 炭水化物 脂肪 タンパク質 すい臓とは？・・・すい液をつくる • 血糖の調節 – 食事を摂ると上昇↑ – 空腹になると下降↓ – すい臓からのホルモンで一定に調節 ・すい液と胆汁が食物を消化 • インスリン → 血液中のブドウ糖を細胞内に押し込む. ブドウ糖をグリコーゲンにして肝臓に蓄える. ↓ 血液中のブドウ糖が減る＝血糖は下がる. • グルカゴン → 脂肪をブドウ糖に変換. 肝臓のグリコーゲンをブドウ糖に戻す. ↓ 血液中のブドウ糖が増える＝血糖は上がる. 中外製薬HPより引用 すい臓とは？・・・すい液の酵素で消化 すい臓とは？・・・ホルモンで血糖を調節 2 2014/4/23 • すい臓とは？ – どこにある？ – どんなはたらきをしている？ – 調子が悪くなると？ • すい臓がんとは？ – – – – • すい炎 – 急性すい炎：すい臓にある酵素がすい臓自体を自己消化してしまう. • 背中やみぞおちなどに強い痛み. • 重症ではすい液がすい臓の細胞を壊して壊死させてしまったり、周囲の 臓器まで消化してしまうため, 致命率が10％を超える. • 原因は胆石症やアルコールの多飲によるものが半数を占める. どんな病気？ どんな人がなりやすい？ どうやって見つける？ どうやって治療する？ • すい臓がんに対して愛媛県立中央病院では？ 調子が悪くなると？ • すい炎 すい臓の病気： 急性すい炎 • 腫瘍とは？ – 慢性すい炎：急激に発症するのではなく, 炎症の持続で長い間に徐々 に組織が破壊され, すい臓が繊維化して固くなる. • みぞおちから背中にかけての繰り返す痛みで激痛から鈍痛までさまざま • すい臓の機能が衰える. – すい液の減少 → 消化不良による下痢や体重減少 – インスリンの減少 → 糖尿病 • アルコールの多飲が慢性すい炎患者の半数を占めるという調査報告. • 約３割の患者は原因不明で、特発性慢性膵炎とよばれる. – 何らかの要因により, 体内で周辺組織とは無関係に過剰な増殖を行う 細胞の塊. 生命に及ぼす影響の程度から良性（脂肪腫など）と悪性 （癌腫や肉腫など）に分ける. • 良性腫瘍 – 腫瘍のうち, 発育速度が緩やかで成長に限界があり, 浸潤や転移を起 こさないものをいう. • 悪性腫瘍 – 増殖力が強く, 周囲の組織を破壊, 浸潤して全身に転移し, 生体に致 命的な害を与える腫瘍. ＊すべて三省堂 大辞林より すい臓の病気： 慢性すい炎 • • • • • インスリンやグルカゴンなどのホルモンを産生する細胞から発生. 分泌されるホルモンの種類や量によって症状や検査所見は様々. ホルモンを分泌せず症状がない腫瘍（非機能性）もある. 全体の35％, 非機能性の40％以上が悪性. 原則的として手術が必要. すい臓の病気： すい腫瘍 • すい炎による嚢胞以外は症状なく偶然発見されることが多い. • すい臓にある嚢胞（内部に液体がたまっている袋状のもの）の大 部分は良性で経過観察可能. • ただし腫瘍による嚢胞の場合には精査が必要. – 漿液性嚢胞腫瘍(serous cystic neoplasm; SCN) – 粘液性嚢胞腫瘍(mucinous cystic neoplasm; MCN) – 膵管内乳頭粘液性腫瘍(intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas; IPMN) など • 大きさや形, 経過中の変化などにより膵がんと同様の手術が必要. すい臓の腫瘍： 内分泌腫瘍 すい臓の腫瘍： 嚢胞性腫瘍 3 2014/4/23 • すい臓とは？ • すい臓がんとはすい臓から発生した悪性の腫瘍のことを指すが, 一般的にはすい管癌のこと. • すい管上皮（膵導管細胞）から発生し, すい臓にできる腫瘍性病 変の80-90％をしめる. – どこにある？ – どんなはたらきをしている？ – 調子が悪くなると？ • すい臓がんとは？ – – – – どんな病気？ どんな人がなりやすい？ どうやって見つける？ どうやって治療する？ • すい臓がんに対して愛媛県立中央病院では？ すい臓がんとは？ どんな病気？ • H.23年の主な死因別の死亡率（人口10万対）でがんは283.2. • 日本人の3人に1人はがんで死亡！ • 2人に1人（男性58%, 女性43%）はがんになる！ 部位 平成23年厚労省人口動態調査 生涯がん 罹患リスク(%) 男性 全がん ＊国立がん研究センターがん情報サービス 何人に1人か 女性 女性 部位 生涯がん 罹患リスク(%) 2人 0.5％ 46人 219人 11％ 6％ 9人 18人 結腸 5％ 5％ 19人 20人 直腸 3％ 2％ 31人 56人 14人 9％ 7％ 12人 15人 乳房 （女性） 7％ 大腸 肝臓 4％ 2％ 24人 42人 子宮 3％ 38人 胆のう ・胆管 2％ 2％ 60人 56人 子宮頸部 1％ 83人 子宮体部 1％ 78人 卵巣 1％ 胃 男性 女性 膵臓 2％ 2％ 肺 10％ 4％ • 男女ともにすい臓がんの死亡率が増加. • がんの種類別では男性の5位, 女性の4位！ 男性 女性 46人 48人 10人 23人 87人 前立腺 7％ 悪性リンパ腫 2％ 1％ 60人 75人 0.9％ 0.7％ 111人 153人 白血病 死亡原因としてのがん 何人に1人か 2人 2％ 食道 58％ 43％ 男性 14人 生涯でがんに罹患する確率は？ 平成23年厚労省人口動態調査 • 40歳代から70歳代の中高齢者に多く発症. • ３：２で男性に多く, 発症平均年令は男：63.9才, 女：65.9才 ＊国立がん研究センターがん情報サービス すい臓がんは増えている すい臓がんになりやすい年齢は？ 4 2014/4/23 • 部位別5年相対生存率 • 男性はやや少なく女性はやや多め. ＊国立がん研究センターがん情報サービス – 他の部位のがんと較べて非常に悪い！ – 男性：7.1％, 女性：6.9％！！ ＊国立がん研究センターがん情報サービス 愛媛県では？ すい臓がんの予後は？ • すい臓とは？ • 遺伝的なこと – どこにある？ – どんなはたらきをしている？ – 調子が悪くなると？ – すい臓がんの家族歴, 遺伝性膵癌症候群 • 合併する疾患 – 糖尿病, 慢性膵炎, 膵管内乳頭粘液性腫瘍, 膵嚢胞, 肥満 • 嗜好 • すい臓がんとは？ – – – – – 喫煙, 大量飲酒 どんな病気？ どんな人がなりやすい？ どうやって見つける？ どうやって治療する？ • すい臓がんに対して愛媛県立中央病院では？ 膵癌診療ガイドライン2013 どんな人がなりやすい？ すい臓がんになりやすいのは？ • 家族歴 • 糖尿病 – すい臓がん患者の3-9％は家族にすい臓がんの人がいる. – その場合は一般の罹患率と較べてリスクは1.6-3.4倍. – 第一度近親者（両親, 兄弟姉妹, 子）に２人以上の患者がいる人は 6.79倍. – 3人以上いる人は1人もいない人の32倍というデータもある. – – – – すい癌患者のうち糖尿病の既往がある人は25.9％. 糖尿病におけるすい癌のリスクは約2倍. 発症から1-3年以内のすい癌が最も多い. 糖尿病の新規発症は要注意 ！ • 肥満 • 遺伝性膵癌症候群 – 家族性膵癌, 遺伝性膵炎, 家族性大腸腺腫症など一部の遺伝性の病気 の人には発生率が高い. – 日本の調査では20歳代にBMI 30㎏/㎡以上の男性（例：160㎝, 75㎏）は, 発症リスクが正常（18.5-20）の3.5倍. – 外国の研究では特に若いころの肥満でリスクが増加. 膵癌診療ガイドライン2013 膵癌診療ガイドライン2013 遺伝的なこと 合併する病気 その１ 5 2014/4/23 • 慢性膵炎 • 喫煙 – すい癌の発生頻度は約5％. – 一般に比較して13倍. – 喫煙本数が1日40本以上の男性ではすい癌による死亡が3.3倍. – 禁煙後10年以上でもリスクは高い. – 喫煙はすい炎や糖尿病, 肥満など他の危険因子によるリスクを増加さ せる. • 膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMT） – すい臓に発生する嚢胞性腫瘍の一つ. – 半数は腹痛で発見されるが, 10人に1人は無症状で偶然発見. – がんが発生する率が高く, 診断された場合は厳重な経過観察が必要. • 飲酒 – アルコールがすい癌のリスクかどうかは報告によって異なる. – 適量の飲酒ではリスクは増加しない. – 飲酒量が多い人（ビール750ml, 日本酒1.5合, ワイングラス3杯 弱）ではリスクが1.2倍. – 日常的な多量の飲酒→すい炎の発症増加→すい癌のリスク増加？ 膵癌診療ガイドライン2013 膵癌診療ガイドライン2013 合併する病気 その２ • すい臓とは？ – どこにある？ – どんなはたらきをしている？ – 調子が悪くなると？ • すい臓がんとは？ – – – – どんな病気？ どんな人がなりやすい？ どうやって見つける？ どうやって治療する？ • すい臓がんに対して愛媛県立中央病院では？ どうやって見つける？ • 自覚する初発症状としては腹痛, 腰背部痛が多い. – すい臓はむき出しで背骨の前に横たわっている. – 周囲の神経にひろがると持続する痛みが出現. 嗜好 • 初期には自覚症状がないことが多い. – 症状のない場合が15.4％. – 2㎝以下の小さながんでは18％以上が無症状. – 体重減少や消化不良などのはっきりしない症状も多い. • 発見が遅れやすい！ • すい癌患者305人の面接調査. – 発見の6ヶ月以上前に食欲低下（4.6％）, コーヒーや喫煙, ワインが 嫌いになったりする嗜好の変化（3.6％）があった. • 自分ではすい臓の変調に気づかない！ すい臓がんの症状 その1 • すい臓の頭部にできた腫瘍では黄疸が出現することがある. – 胆管を圧迫して胆汁の流れが妨げられる. • 黄疸が出た場合には早期に発見される場合もある！ • すい臓から顔を出して周囲に進行していることが多い！ すい臓がんの症状 その2 すい臓がんの症状 その3 6 2014/4/23 • 頭部の腫瘍は腹痛, 黄疸, 体重減少など症状が出やすく早期発見例 もある. • 体部や尾部では症状が出にくいため発見が遅れやすい. • すい酵素（アミラーゼ, エラスターゼなど）の異常は20-50％. – がんによりすい炎を生じるためと考えられる. – 早期診断には有用でない. – 進行して痛みが出るまで気づきにくい！ • 腫瘍マーカーのすい臓癌検出感度 – – – – – CA19-9 70-80% Span-1 70-80% Dupan-2 50-60% CEA 30-60% 進行がんを除くと陽性率は低く, 早期診断には有用でない. 膵癌診療ガイドライン2013 すい臓がんの症状 その４ 血液検査では？ • 腹部超音波検査ではすい臓全体の描出が困難なことが多い. – 消化管のガスや内臓脂肪などが邪魔をする. – 職場健診での超音波によるすいがん発見率は0.01%以下！ • 膵嚢胞などの異常がある人に対する定期的な検査では, すい癌を 高頻度に検出. • すい癌を診断するためにはCTやMRIを行うことが強く勧められ る！ 膵癌診療ガイドライン 推奨度 Grade A ＊Grade A：強い科学的根拠があり, 行うよう強く勧められる. • すい臓の異常を認めた場合には, すい癌の所見はなくても定期的 な検査が必要！ 膵癌診療ガイドライン2013 検診では？ すい癌を疑ったら？ • 腹部CT検査は特に造影剤を使用したCTが望ましい. • 造影剤により血流変化も描出できる. – 造影剤を使用しない単純CTは診断に適さない. – 薬剤アレルギーに注意. • 最新の設備による造影CTでは感度85-100％, 特異度82-92％ と報告されている. • すい臓の異常を認めた場合には, アレルギーを確認したうえでの 造影CT検査が必要！ • 最近の機材ではCTとほぼ同等との評価. • 短期間の繰り返す検査でもX線被ばくがない. • CTで造影剤アレルギーの人でも検査可能. – 新しい設備でないと低画質. – 体内に金属のある人は検査不可. • すい臓の異常を認めた場合には, 造影CT検査とともにMRI検査が 有用！ 膵癌診療ガイドライン2013 腹部CT検査 膵癌診療ガイドライン2013 腹部MRI検査 7 2014/4/23 • ERCP（内視鏡による膵管造影）やEUS（内視鏡による超音波 検査）を組み合わせる. ・いずれも高感度ですい癌を検出可能. • PET検査（陽電子放射断層撮影法）が有用な場合もある. – 腫瘍の良悪性の鑑別に有用. – 全身の検査であり転移の検出に優れる. – 2㎝以下の小さな腫瘍については微妙. 内視鏡を十二指腸 まで進める CTやMRIでも確定しないときは？ その１ • すい臓とは？ • 治療については原則的に ガイドラインに従って行う. – どこにある？ – どんなはたらきをしている？ – 調子が悪くなると？ – – – – – • すい臓がんとは？ – – – – CTやMRIでも確定しないときは？ その2 どんな病気？ どんな人がなりやすい？ どうやって見つける？ どうやって治療する？ 最新の情報で数年ごとに改定. 診断から治療までの内容を含む. 進行度に応じた治療法 手術の適応 抗がん剤の選択 • すい臓がんに対して愛媛県立中央病院では？ どうやって治療する？ 治療はガイドラインに準じて • 手術できた患者さんの生存率 – 1年後：63.6％, 2年後：36.6％, 3年後：23.2％・・・ 膵癌診療ガイドライン2013より • 進行度に応じた適切な治療選択が重要. • 完治が期待できるのは一般的には切除のみ. 診療ガイドラインでの治療方針 手術できた人は？ 8 2014/4/23 • 手術できなかった患者さんの生存率 – 1年後：26.0％, 2年後：7.4％, 3年後：3.2％・・・ • がんの大きさや広がり, リンパ節や離れた臓器への転移の有無な どで進行度（病期）が決まる. Stage Stage III IVa III Stage III 手術できなかった人は？ すい臓がんの進行度 • すい臓の尾部側にがんがある場合. – 脾臓とともに切除. – 再建する臓器はなし. 膵癌診療ガイドライン2013より • 発見時の進行度で手術ができる人の割合は？ →約40％！！ 膵癌全国登録調査報告 2007年 手術が受けられる人は？ すい臓がんの手術 その1 • すい臓の頭部にがんがある場合. – 周囲の十二指腸, 胆管や場合によっては血管を合併切除. – 吻合して再建が必要. 膵癌診療ガイドライン2013より • 進行した状態では手術によって命を縮めるかも？ • 抗がん剤や放射線による治療 すい臓がんの手術 その2 手術できない場合の治療は？ 9 2014/4/23 • 腫瘍の増殖抑制が目的. • 遠隔転移など全身に広がった腫瘍に効果が期待できる. – 生存期間の延長. – 痛みや倦怠感などの身体症状をやわらげる. • 腫瘍が消えてなくなることはまれ. • 副作用と効果のバランスを考えて行うことが重要. • 投与量や回数, 薬剤の選択や組み合わせなど適切に調節. • ジェムザール® – 2001年に認可された注射薬. – それ以前の薬剤と比較してすい臓がんの成績を改善. – 週に1回の投与が基本. • ティーエスワン® – – – – 2006年からすい臓がんに対する効果が認められた. 内服薬 朝夕に4週間内服, 2週間休薬が基本. 条件によってはジェムザールよりも有効との報告も. • 上記以外にも複数の薬剤の組み合わせや, 分子標的薬の効果も試 されている. 抗がん剤による治療 • 術後補助化学療法 – 手術で肉眼的にがんは取り切れた. – もとの腫瘍がある程度進行していると 肉眼で見えない細胞が残っている可能性あり. • 進行がんの手術後に抗がん剤を追加すると再発や転移が減少！ すい臓がんに対する抗がん剤 • 周囲にひろがって切除できない腫瘍が対象. – 病変の縮小, 進行の抑制が目的. – 神経や骨などへの浸潤による痛みをやわらげる. • 腫瘍が消えてなくなることはまれ. • 一定の量を設定して限局した場所に照射. • 抗がん剤と組み合わせて行うこともある. • 進行度や年齢, 体力などを考慮したうえで追加治療が推奨される. • 手術できない状態から手術可能な状態に縮小することも！ 手術後の補助療法としての抗がん剤 • すい臓とは？ – どこにある？ – どんなはたらきをしている？ – 調子が悪くなると？ 放射線および抗がん剤との併用による治療 • 消化器外科, 消化器内科, 放射線科が連携して診療を行う. • 各領域の専門医が診療. • 検査から診断, 治療方針の決定, 治療まで, 患者さんはどの科でも 垣根なく最適の選択ができることが目標. • すい臓がんとは？ – – – – どんな病気？ どんな人がなりやすい？ どうやって見つける？ どうやって治療する？ • かかりつけ病院との連絡. • がんに関する悩み, 経済的問題などへの相談. • セカンドオピニオンの希望にも対応. • すい臓がんに対して愛媛県立中央病院では？ 愛媛県立中央病院では？ 診療科間, スタッフ間での連携を重視 10 2014/4/23 • 受診 – 体調不良, 検診で異常 – かかりつけの先生から紹介 • 診察 – – – – 消化器内科, 外科 病状と必要な検査の説明 検査のスケジュール相談 放射線科へ検査の依頼 • 検査 • 肝胆膵領域の専門医によるグループ診療. • 年間20-30例のすい臓がん手術を実施. 年々増加傾向. • 新病院での最新設備を活用. – 外来でCTやMRI – ERCPなど入院が必要な検査も – 診療科間で方針を相談 • 治療 – – – – 検査結果の説明 治療と予想される経過の説明 手術 抗がん剤や放射線治療 診療のながれ • 手術後は経過が良ければ退院し外来へ. • 体力低下や食事がとれない場合は最適な病院へ転院してじっくり 療養も可能. • 抗がん剤などの追加治療が必要な場合は通院で継続. • 基本はご近所やなじみのかかりつけ医へ. 手術の後は？ 手術の様子 • • • • • • 病状に応じた抗がん剤や放射線治療を. 基本的には通院で治療可能. 体力低下や副作用などの場合には入院のことも. 無理な治療よりも症状をやわらげる治療が望ましい場合も. かかりつけの先生と連絡をとりながら最善の選択肢を. 正確な情報をお知らせしたうえで, ご本人やご家族の希望に沿え ることが優先. 進行がんや再発で手術できない場合は？ • すい臓がんは自覚症状に乏しく見つけにくい. – 糖尿の急な発症や悪化, 家族に複数のすい臓がんがいる人は検査を！ – すい炎やすい嚢胞で検査を勧められたら素直に受けましょう！ • すい臓がんは見つかったら手遅れ？ – 切除できれば完治が可能な場合も！ • 手術できない場合は？ – それぞれの病状や年齢, 体力を考慮し, 希望を優先した選択肢を提供. – 抗がん剤などの治療で手術可能になることも！ • すい臓がんは悪性度が高く厳しい病気ですが, • ご本人はもちろん, ご家族, スタッフなど, みんなの協力で最善の 道をさがしましょう！！ 最後に 11