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論
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FORMULARIO uNiCO
DECLARACiON」 URAMENTADA DE B:ENES Y RENTAS
Y ACTruDAD ECONOMiCA PRIVADA
PERSONA NATURAL
DEPARTAMENrO
ADLnCrRAnVO DELA
Fu旧●N"Ш CA
`LEY 190 DE 199o
CoN:
c.c.Ell c.EEz
EN CUMPLIMiENrO
13Y14 DE LA LEY190 DE 1995,
T.tIf3
N"
ARTICULO 12E INCISO 3', DE I.A CONSTMJOON POUNCA DE COLOMBIA Y EN LOS
PAIIiITOilIiIRPO9ESON
E
PARARENRARilEE
tr ,euE Los uNrcos BTENES y
MODIFICAR LOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE
FORMA PERSONAL O PORIN「 ERPUESTA PERSONAiSON LOS QUE RELACiONO A CON nNUAC10N:
Los ingresos y rentas que obtw€ en el '0ltimo" afio grav'able fu€ron:
SALAR10S Y
:NGRESOS LA30RALES
E:NTERESES DE CESANITIAS
DE REPRESENTAC10N
RRIENDOS
!NGRESOS Y RENTAS
Las cuentas conient€s y de ahono que poseo en Colombia y en el oderior son:
Mis bienes patrimoniales son los siguientes:
RENTAS
PARAACTUAT.trACIOilE
ouE posEo A LA FEcr-rA
Las acreencias
la actualidad DarticiDo como miembro
b) A la fecha soy socio de las
2 ACTIV:DAD ECONOMICA PRIVADA
Las auuvruaggt' cL:ullullrrr';a5 uts (irraEtcl Pllvauu, aurutuflurg] i, tas usuarauaS
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Pago a Pensionados
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Nomb腱
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756a9
cedula: 37886192
Afi鮨 dbnl
9373“ 192100■ n
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Di輌
CARRERA 12 N0 6‐ 93
Entid3d:
8ANCO mlA SOCIAL‐ 0423 SAN G:L
DESCRIPC10N
COM:00
Ciudad: SAN GIL
Soo: 13
Nolllbre O嗜Ona:0423
VALOR
VALOR PENSiON
En凛 ねd:67000042324050397956
SAN G!L
DESCR:PCiON
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N:-900523438
COD.DEPENDENC:A O SUCURSAL:
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NOM.DEPENDENC:A O SuCURSAL:
0
FECHA GENERACiON REPORTE:
2010o8‐ 01
FECHA L:M:TE DE PAGO:
201● 07‐ 08
FECHA DE PAGO:
2016‐ 07‐ 01
ENT:DAD DE PAGO:
BANCO DE OCCIDENTE
PER:ODO PENSiON:
201e06
PER:ODO SALUD:
201●o7
NUMERO PLAN:LLA:
8666241833
REFERENCIA DE PACO(P:N)
8692275816
T:PO DE PLAN:LLA:
E
NOMBRE
N「
800140949
雌
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800256161
ARL SuRA
∝ F39
09020011
PASENA
890000034
SENA
PA!CBF
0999992
:CBF
NUMERO
AF:日ADOS
AN
1
30
1
VALOR PACAR
S:N:NTERESES
VALOR PAGAR
S625000
S625000
326100
S26100
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S2a1000
1
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S100000
1
S150000
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TOTAL
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SALUD
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RAZON SOC:AL:
50
31101100
S l 101 100
Comprobante de
Pago a Penslonados
Mes de Pago 2016‐ 06
Nombrei
SILVA ARIAS」 ANETH
AlliaciOn1
937886192100 Tipo:
lV
coMi oO
Ciudadi
BANCO CA」 A SOCIAL-0423 SAN GIL
DESCRIPC10N
VALOR PENSiON
Fl Devengado:
$ 1,204,398.00
75921
codula: 37886192
DlrecciOn CARRERA 12 N0 6-93
Entidad:
No
SAN GIL
Sec: 13
Nornbre Oncina:o423 SAN GIL
VALOR
1,204,398 00
Deducidol
Entidadi 67 000042324058397956
$144,50000
DESCRIPCiON
CAFESALUD
Neto a
VALOR
144.50000
Pagar:
$ 1,059,098.00
Fir7na Pensionado
Hυelし
し
いdice Derecho
LOS pENSiONADOS PODRAN ACCEDER A LOS SERⅥ C10S DE CA」 A DE COMPENSAC10N FAMILIAR CON TARIド AS
PREFERENCttLES A LOS SERヽ lCIOS DE RECREAC10N DEPORTE Y CuLTURA,NFORMES www oolpensiones gov
- SelloI pensionado: R€cuerde que 6l abono d6 la mesada pensional se realiza al primer dia hdbil de cada mes
Pensionado
//
ASOPAGOS
s.a.
RAZON SOCiAL:
ASOC:ACiON CENTRO V:DA CASA NUEVA ESPERAZA
:DENTiFiCACiON:
Nl-900523438
COD.DEPENDENC:A O SuCURSALi
0
NOM.DEPENDENC:A O SUCURSAL:
0
FECHA GENERAC:ON REPORTE:
2016‐ 08‐ 01
FECHA L:MiTE DE PAGO:
201● 06-08
FECHA DE PA00:
201← 06‐ 02
ENT:DAD DE PAGO:
BANCO DE OCciDENTE
PER:ODO PENS!ON:
2016-05
PER:ODO SALUD:
201●06
NUMERO PLAN:LLA:
8667842769
REFERENC:A DE PA60(P:N)
8692275816
COD:G0
ENT!DAD
NOMBRE
N:T
。
Ｒ
Ｅ
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Ｍ
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Ｎ
T:PO DE PLAN:LLA:
E
TOTAL
iNTERESES
VALOR PAGAR
EPSOo3
800140049
CAFESALUD
S625 oOo
S625000
28
800250161
ARL SuRA
1
526100
S261∞
CCF39
8902∞ 106
CAJASAN
1
$χЮIXXl
3200000
PASENA
899999034
SENA
1
S10000o
S100000
PAiCBF
899099239
iCBF
1
S150000
S15000o
14‐
Total a pagar
ヽ
VALOR PAGAR
SiN:NTERESES
S l 101_1∞
51101100
Comprobante de
Pago a Penslonados
ヽles
Nombrei
SILVA ARIAS」 ANEttH
Afiliaci6ni
937886192100 Tipo:
lV
Entidadi 67 000042324058397956
Ciudadi
SAN GIL
Devengado: $1,204,398.00
I
1,204,398 00
|
Seci 13
Nombre 01cina1 0423 SAN GIL
VALOR
VALOR PENS10N
75936
coMioO
BANCO CAJA SOCIAL-0423 SAN GIL
DESCRIPC10N
No
codulai 37886192
Direcci6n CARRERA 12 N0 6-93
EnldadI
de Pago 2016-05
Deducido:
DESCRIPC10N
VALOR
CAFESALUD
144,50000
$144,500.00 | NetoaPagar: $1,059,898.00
多
Firma Pensionado
Huella lndice Derecho
CERTIFiCAC10N DE DEVENGADOS Y DEDuCIDOS AN0 2015 VAL!DA PARA EFECTOS TRIBUTAR10S
DEVENGADOS:5640150 00 DEDUCIDOSi541600 00
Sefior pensionado: Recuerde que el abono de la mesada pensional se realiza el primer dia h6bil de cada mes
Pensionado
ー
不
IRA20N SOClハ こ
Å懲ΦPAGOS
;
IDEN■ FttCiON:
s.a.
IN卜 9∞523438
iCOD.DEPENDENC'AOSUCURSAL:
FECHA GENERAC10N REPOR￢ E:
FECHA LIMrrE DE PA00:
FECHA DE PACO:
O
2016・ 0331
:2016o0306
2016■ 】卜10
事
IPERЮDO SALUD:
‐
NUMERO PLANILLA:
―
:REFERENCIA DE PA60(P:N):
TPO DE PLAN:ロ ロヽ
C00:G0
NOMBRE
N「
ENTIDAD
EPm03
m14o049
1組
800笙 101
町
800m106
鍵
瞼
"
P‐ NA
8000m34
P橋 3F
m4
T
8692275816
―
1
―一――一―一司
E
NUMER0
AFuADOS
TOTAL
3ES
VALOR PACAR
SN INTERESES
VALOR PA● AR
…
1
…
縫 StjRA
‐
1
302ユ ロ
3■
862am
lm
33● 100
1
6狙 m0
3m000
SENA
1
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肝
1
S130_Ooo
618"Ⅸ Ю
TdJ a p8o3r
51.101.1∞
…
…
31.101.100
Comprobante de
Pago a Penslonados
Mes de Pago 2016‐ 04
Nombre:
slLVA ARIAS」 ANETH
AlliaciOni
937886192100 Tipo:
lV
CARRERA 12 N0 6‐ 93
Entldad:
BANCO CA」 A SOC:AL‐ 0423 SAN G:L
$1,204,398.00
68403
COdulai 37886192
Din∝ ℃i6n
Devengado:
No
cOM:00
ciudadi
Enlldad: 67000042324058397956
SAN GIL
sec: 13
Nombre 01cina:0423 SAN GIL
Deducido:
s144,50000
Neto a
Pagar:
$ 1,059,898.00
Firma PenBionado
Huela lnd ce Decho
LOS PENSiONADOS PODRAN ACCEDER A LOS SERヽ lC10S DE CAJA DE COMPENSAC10N FAM!L:AR CON TARIFAS
PREFERENCIALES A LOS SERVIC10S DE RECREAC10N DEPORTE Y CuLTURA INFORMES―
∞ lpensiones gov
s€fior pensionado: Recusrde que el abono de
鏃
ra
m$ada pensonal se realEa el primor dia hrbil de crda m€s
ノ
ASOPACOS
s.a.
RA20N SOCiAL:
ASOC:AC10N CENTRO V:DA CASA NUEVA ESPERAZA
:DENT:FICAC:ON:
N卜 900523438
COD.DEPENDENCIA O SuCuRSAL:
0
NOM.DEPttNDENCIA O SUCuRSAL:
0
FECHA GENERACiON REPORTE:
2016‐ 04‐ 14
FECHA LIM:TE DE PACO:
201e04‐ 12
FECHA DE PACO:
2016‐ 04‐ 13
ENT:DAD DE PAGO:
BANCO DE OCC:DENTE
PER10DO PENS:ON:
2016Ю 3
PER:ODO SALUD:
NUMERO PLAN:Lし
2016‐
へ
COD:G0
8670272356
TIPO DE PLAN:LLA:
E
NOMBRE
N,T
EPS003
800140049
CAFESALUD
28
800256161
ARL StlRA
CCF39
800200100
蜘
PASENA
PAIC8F
14‐
8670272356
:
REFERENC:A DE PACO(P:N):
ギ
ENT:DAD
04
NUMERO
AFiLIADOS
TOTAL
:NTERESES
VALOR PACAR
S:NIヽ
ERESES
VALOR PACAR
「
1
3 3 7oo
8025000
3623.7∞
1
3200
3261∞
326.300
榊
1
31ヨЮ0
320■000
320:200
800000o34
SENA
1
S000
3100m
3100鰤
800000230
にBF
1
3000
3160000
3160000
Totial a pagar
86,α Ю
31,101.loo
31,1077∞
Comprobante de
Pago a Pensionados
Mes de Pago 2016-03
Nombre:
S:LVA ARIAS JANEttH
AfiliaciOn:
937886192100 Tipo:
BANCO CAJA SOCIAL‐
DESCRIPC10N
VALOR PENS10N
Devengadα
76281
cё dulai 37886192
lV
coMioO
Direcci6n CARRERA 12 N0 6-93
En,dadi
No
Entldadi 67 000042324058397956
Ciudadi
0423 SAN GIL
Sec! 13
Nombre 01clna:0423 SAN G!L
∨ALOR
1,204,398 00
$■ 20439800 1 Deduddα
SAN GIL
DESCRIPC10N
CAFESALUD
$● 450000
VALOR
144,50000
1 NdoaPagtt st05Q89800
″
ツタ
Firma Pensionado
Huella lndice Derecho
LOS PENS10NADOS PODRAN ACCEDER A LOS SERVIC!OS DE CA」
A DE COMPENSACiON FAMILIAR CON TARIFAS
PREFERENCIALES A LOS SERVIC!OS DE RECREAC10N DEPORTE Y CULTURA INFORMES www colpensiones 9ov co
Sefrorpensionado: Recuerdequeel abonodelamesadapensional serealizael primerdiahAbil decadames
Pensionado
/
ASOPAGOS
s.a.
RAZON SOCiAL:
ASOCIACiON CENTRO VIDA CASA NUEVA ESPERAZA
lDENTIFiCAC10N:
NI‐
900523438
COD DEPENDENCIA O SuCURSAL:
V
COD160
0
FECHA GENERAC10N REPORTEl
201003-04
FECHA LIMITE DE PAGO:
2016‐ 0307
FECHA DE PAGO:
2016-03-02
ENTIDAD DE PAGO:
BANCO DE OCCIDENTE
PER10DO PENS10N:
2016-02
PER:ODO SALUD:
201● 03
NUMERO PLNヽ !LLA:
8672527901
REFERENCIA DE PAGO(PIN〉
8692275816
T:PO DE PLANILLA:
E
NOMBRE
NIT
ENTIDAD
NOM DEPENDENCIA O SuCURSAL
NUMERO
AF:LIADOS
TOTAL
INTERESES
VALOR PACAR
VAヒ OR
SIN INTERESES
epS003
8t1140049
CAFtSttU0
1428
8002“ 161
絲
091200111
CA」 ASAN
SENA
lcBF
130 αЮ
CCFII
PASENA
0399034
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S(2600o
3125¨
152Ю
352∞
3m m
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PAIC8F
899999239
1 otai a
pagar
PACAR
S冽
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S220200
Comprobante de
Pago a Penslonados
Mes de Pago 2016-02
Nombre:
An‖ aci6n:
SILVA AR:AS JANETH
937886192100 Tipo:
lV
Entidadi 67 000042324058397956
ciudadi
SAN GIL
VALOR
DESCRIPC10N
cAFESALUD
1,204,398 00
Deducido:
Sl,204,39800
￨
sec( 13
Nombre Ottcina:0423 SAN GIL
― ― ―
Devengado:
coM:00
BANCO CA」 A SOCIAL‐ 0423 SAN GIL
DESCRIPC10N
VALOR PENSiON
76367
codula1 37886192
DirecciOn CARRERA 12 N0 6‐ 93
Enudad:
No
VALOR
144,50000
l
s144,50000
Neto a Pagari
sl,o59,89800
￨
atM
Firma Pensionado
Hudia ind ce Derecho
LOS PENS10NADOS PODRAN ACCEDER A LOS SERViC10S DE CA」 A DE COMPENSAC10N FAMILIAR CON TAR!FAS
PREFERENCIALES A LOS SERVIC10S DE RECREAC10N DEPORTE Y CuLTURA INFORMES―
∞ lpenslones gov c
Scllor pensionado: Recuerds que el abono de la mesada pensional se reatiza el primer dia hebil de cada mes
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respectivo municipio.
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resOudon pЮ cede dに curso de reposdol:メ
0
ARTICULO
.CTAVO:
La presenle resoluci6n,
se publicara en la Gaceta
Departameirtal.
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CONSTANclA DE HABL「 ACIoN EN EL REGISTRO ESPECIAL DE PRESTAOoRES DE
SERVIclos DE SALUD.
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d. 2006 y b Rlsotu.toh6: 01lxt dG 2006, 2Gs0 d!
2007, 3?Etl dt 2007, l98g dc 2010 y 2003 de 201.1; rsi como
L5 impticadqlcs dclinctlrr*Emi.nto d€ b|5 condriqEs dcds'rdrs.
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●201614:23p m,
メ一
CONSTANCIA AUTOEVALUAC10N
B6digo y Nombre del Prestador
C6digo y Nombre de la Sede
ASOCIAC:ON CENTRO V:DA CASA NUEVA ESPERANZA DE
SAN G:L SANTANDER
6867904069‐
586790406901‐ ASOC:AC:ON
CENTRO V:DA CASA NUEVA ESPERANZA DE
SAN G:L SANTANDER
Fecha de vigencia del PRESTADOR para los servicios relacionados en
7.
Servrcios declarados en la Autoevaluacifln:
GRUPO DEL SERⅥ CIO
PROTECC10N ESPECiFiCA Y
DETECC10N TEMPRANA
CODiG0
NOMBRE DEL SERViCiO
SERViCiO
DETECCoN TEMPRANA - ALTERACTONES EN EL ADULTO ( MAYOR A,+5
Aflos)
Fccha de registro dc Autoevaluaci6n: 01/0612016 9:{8:30 p. m..
En caso de cualqulerinquletud con:a CONSTANCiA AUTOEVALUAC:ON comuniquese con ia
SECRETAR:A DEPARTAMENTAL DE SALUD DE SANTANDER‐
T(
D:recci6n:Caile 45 No。 1lo52‐
s):6336233 6336233 EXT。 1303‐ 1304‐ Correo
Frcha d! lmpresi6n: ml€rcoles 01 de junlo de 2016 (9:18 p, m,).
Versi6n 2.0.
V
さ叩61