駅東創庫 Gallery Minato 利用申込書

申込日：
年
駅東創庫 Gallery Minato 利用申込書
● ご利用の目的・内容
（駅東創庫ホームページに掲載して PR します。必ずご記入ください）
● ご利用者について
当てはまるものに○を付け、枠内をご記入ください。
・個人
・会社
・グループ
・学校関係
・行政関係
・その他（
（会社・グループ名）
団
体
）
（団体の場合のみご記入ください）
名
（ フ リ ガ ナ ）
お
名
前
ご
住
所
（団体の場合は申込責任者名）
〒
（自宅）
電 話 番 号
（携帯）
（団体の場合は代表者）
個
展
名
● ご利用場所・期間等について
ご利 用 場 所
Ｇａｌｌｅｒｙ
・
期
（
年
間
B 棟ｾﾝﾀｰｺｰﾄ
月
日
・
同時利用
～
年
（※いずれかに○をつけてください）
月
日）
※6 日間ご利用の場合は、原則水曜日～月 曜日 （前 後 の火 曜 日 は搬 入 ・搬 出 日 ） となります。 （※相 談 可 ）
ご利 用 時 間 帯
（
搬
（
入
日
：
～
年
：
月
） ※10：00～17：00 の間で設定してください。
日）
搬
出
日 （
年
月
日）
※前日の 12：00～17：00 作業可能。作業はできるだけ休館日の火曜日にお願い致します。
最
終
日
（
：
～
：
）
※17：30 迄に搬出を完了して下さい。搬出の為、最終日の利用時間の変更があれば記入して下さい。
月
日
○ 告 知 ポスター 希望する
・
希望しない （※いずれかに○をつけてください）
※ 生協・メルカ等の市内 5 ヶ所 A2 ポスター貼付（￥1,375）
○ 販 売 につ いて 販売あり
・
○ 入場 料 ついて 有料 （￥
販売なし
）
・ 無料
（※いずれかに○をつけてください）
（※いずれかに○をつけ、有料の場合は金額も記入）
○ 無料貸出物について （※いずれかに○をつけてください）
・ピクチャーレール吊具
希望する (
セット)
・
希望しない （※最大 30 セット）
・椅子
希望する (
脚)
・
希望しない （※最大 100 脚）
・長机
希望する (
脚)
・
希望しない （※最大 6 脚）
● ご利用料金
※入場料が有料となるご利用は【販売あり】の料金となります。
ご利用料金
販売あり
販売なし
Gallery または
6 日間
19,200 円
10,200 円
B 棟ｾﾝﾀｰｺｰﾄ利用
1日
3,700 円
2,000 円
Gallery＆
6 日間
28,800 円
15,300 円
B 棟ｾﾝﾀｰｺｰﾄ同時利用
1日
5,550 円
3,000 円
いずれの場合も電気料金と消費税を頂きます。
学校・行政でギャラリー責任者の認めた場合は無料（但し電気料金は頂きます）とします。
● その他
ご質問・不明点などございましたら、ご記入ください。
本申込書は、駅東創庫又は宇野港土地（株）へ常設しております。ご記入後
いずれかへご提出ください。また駅東創庫ホームページからもお申込みいただけます。