主婦健診申込書

主婦健診申込書
この申込書に記入いただいた個人情報は健診にのみ使用し､
他の利用目的では使用いたしません。
受診希望日
希望会場
[ お申し込みについて ]
●対象者は受診日時点でホンダ健保にご加入の奥様のみです。
また、下記の方のお申し込みはご遠慮下さい。
①妊娠中、またはその疑いのある方
②勤務先等ですでに健診を受けられた方
●受診希望日の４ヵ月前～１ヵ月前までにお早めに
お申し込みください。（先着順受付）
＊記入もれのないようお願いいたします。
●お申し込みが多数の場合には、ご希望の範囲内で
受診日・会場を変更させていただく場合がありますので
予めご了承ください。
（お電話でのお申し込み、及び受診日決定後の変更はご遠慮ください）
●受診日の３～４週間前に、受診に際してのご案内を
送付いたしますので、内容をご確認ください。
＜治療中等で受診できない項目がある場合は、こちらにご記入ください＞
月
月
第１希望日：
第２希望日：
第１希望：
第２希望：
・初めて
（昨年の受診会場：
１．希望する
胸部Ｘ線
１．希望する
胃部Ｘ線（３５歳以上のみ）
１．希望する
便潜血（３５歳以上のみ）
１．希望する
子宮がん検診（青山・朝霞以外）
１．希望する
乳がん検診（狭山・鈴鹿バスのみ）
受診回数
日
日
会場
会場
・２回以上
）
２．希望しない
２．希望しない
２．希望しない
２．希望しない
２．希望しない
-
保険証の記号-番号
ふりがな
奥様の氏名
生年月日
Ｓ・Ｈ
奥様の
ご住所・電話番号
（アパート名・
部屋番号も詳しく）
〒
☎
年
月
日 （満
-
-
-
-
ご主人の氏名
会社名
お勤め先・所属
（社内便が届く場合はその
課・店名
宛先名称を記入ください）
内線☎
(20110920PDF)
）歳