3 長期入院加算等のサービス提供実績記録票(PDF形式, 347.74KB)

長期入院等支援加算（加算の概要）【施設入所支援・旧法施設】
施設入所支援提供実績記録票
平成２０年 月分
受給者証
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
支給決定障害者氏名
番　号
２日に入院し、２１日に退院した場合
（入院初日・最終日を除く入院期間が１８日間
補足給付適用の有無
2
補足給付額(日額)
（８日を越える入院期間が１０日間））
支援実績
日付
曜日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
サービス提供
の状況
合計
地域移行加算
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院・
外泊時
加算
入院時支援
特別加算
食
費
の
単
価
朝食
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
事業者及び
その事業所
600 円/日
実費算定額
円/日
朝食
300
光熱水費の単価
円/日
昼食
300
円/日 一日
円/日
100
夕食
300
円/日 一月
円/日
一日
昼食
夕食
光熱水費
Ａ事業所
備考
（初日を除く）入院１日目～８日目→入院・外泊時加算を算定
訪問支援を実施
（初日を除く）入院９日目～１８日目→長期入院等支援加算を算定
訪問支援を実施
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
18回
入所中算定日
0回
退院日→本体報酬を算定
1
1
13回
各小計
実費合計額
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
13回
13回
11,700円
退所日
受給者証
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
支給決定障害者氏名
番　号
２日に入院し、１６日に退院した場合
（入院初日・最終日を除く入院期間が１３日間
補足給付適用の有無
2
補足給付額(日額)
（８日を越える入院期間が５日間））
1
1
1
９日目以降の入院期間については、入院時支援特別加算
1
か長期入院等支援加算の何れかを選択する。
1
1
・入院時支援特別加算　１１２２単位
1
または、
1
・長期入院等支援加算　１６０単位×１０日＝１６００単位
1
1
1
13回
1,300円
13,000円
日付
曜日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
サービス提供
の状況
合計
退所後算定日
年　月　日
地域移行加算
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院・
外泊時
加算
入院時支援
特別加算
事業所番号
中央　太郎
事業者及び
その事業所
600 円/日
支援実績
利
用
者
確
認
印
1
1
1
1
1 入院初日→本体報酬を算定
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
施設入所支援提供実績記録票
平成２０年 月分
事業所番号
中央　太郎
食
費
の
単
価
朝食
実費算定額
円/日
朝食
300
光熱水費の単価
円/日
昼食
300
円/日 一日
円/日
夕食
300
100
円/日 一月
円/日
一日
光熱水費
昼食
夕食
利
用
者
確
認
印
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ａ事業所
備考
1
1
1
1
1 入院初日→本体報酬を算定
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
（初日を除く）入院１日目～８日目→入院・外泊時加算を算定
（初日を除く）入院９日目～１３日目→入院時支援特別加算を算定
1
1
退院日→本体報酬を算定
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
18回
入所中算定日
0回
13回
各小計
実費合計額
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
13回
９日目以降の入院期間については、入院時支援特別加算
か長期入院等支援加算の何れかを選択する。
1
13回
11,700円
退所日
1
・入院時支援特別加算　１１２２単位
1
または、1
・長期入院等支援加算　１６０単位×５日＝８００単位
1
1
1
1
1
1
1
13回
1,300円
13,000円
退所後算定日
年　月　日
長期入院等支援加算（サービス提供実績記録票記載例）【施設入所支援・旧法施設】
施設入所支援提供実績記録票
平成２０年 月分
受給者証
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
支給決定障害者氏名
番　号
２日に入院し、２１日に退院した場合
（入院初日・最終日を除く入院期間が１８日間（８
補足給付適用の有無
2
補足給付額(日額)
日を越える入院期間が１０日間））
日付
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
曜日
サービス提供
の状況
入院・
外泊時
加算
入院時支援
特別加算
日
月
入院
火
入院
1
水
入院
1
木
入院
1
金
入院
1
土
入院
1
日
入院
1
月
入院
1
火
入院
1
水
入院
1
木
入院
1
金
入院
1
土
入院
1
日
入院
1
月
入院
1
火
入院
1
水
入院
1
木
入院
1
金
入院
1
土
入院
日
月
火
「サービス提供の状況」欄
水
本体報酬が算定される入院
木
初日・最終日を含め入院期間
金
中は「入院」を設定。（従来ど
土
おり）
日
月
火
合計
地域移行加算
18回
入所中算定日
事業者及び
その事業所
600 円/日
支援実績
食
費
の
単
価
朝食
実費算定額
円/日
朝食
300
光熱水費の単価
円/日
昼食
300
円/日 一日
円/日
夕食
300
100
円/日 一月
円/日
一日
昼食
夕食
光熱水費
1
1
1
1
1
1
利
用
者
確
認
印
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ａ事業所
備考
「備考」欄
入院時支援特別加算および長期
入院等支援加算の算定は、入院先
等への訪問支援を要件としている
ため、支援を行った日については、
備考欄に「訪問支援を実施」を設定
する。（なお、入院時支援特別加算
を算定する場合にあっては、「入院
時支援特別加算」欄に「１」を設定
することで、当記載は省略可。）
訪問支援を実施
0回
13回
各小計
実費合計額
訪問支援を実施
「入院時支援特別加算」欄
入院時支援特別加算と長期入院
1
1
1
等支援加算は何れかを選択すること
1
1
1
になる。この事例では、長期入院等
1
1
1
支援加算を算定するため、この欄は
1
1
1
空白。
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
13回
1
1
留意事項
1
入院・外泊時加算の合計が９回
1
以上のとき、入院時支援特別加算
1
は必ず「０」となる。
1
13回
11,700円
退所日
受給者証
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
支給決定障害者氏名
番　号
２日に入院し、１６日に退院した場合
（入院初日・最終日を除く入院期間が１３日間（８
補足給付適用の有無
2
補足給付額(日額)
日を越える入院期間が５日間））
1
13回
1,300円
13,000円
日付
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
曜日
サービス提供
の状況
年　月　日
入院時支援
特別加算
地域移行加算
8回
入所中算定日
食
費
の
単
価
朝食
事業者及び
その事業所
実費算定額
円/日
朝食
300
光熱水費の単価
円/日
昼食
300
円/日 一日
円/日
夕食
300
100
円/日 一月
円/日
一日
昼食
夕食
光熱水費
1
1
日
月
入院
火
入院
1
水
入院
1
入院
1
木
金
入院
1
土
入院
1
日
入院
1
月
入院
1
火
入院
1
水
入院
木
入院
1
金
入院
土
入院
1
日
入院
月
入院
火
水
木
金
土
「サービス提供の状況」欄
日
本体報酬が算定される入院
月
初日・最終日を含め入院期間
火
中は「入院」を設定。（従来ど
水
おり）
木
金
土
日
月
火
合計
退所後算定日
入院・
外泊時
加算
事業所番号
中央　太郎
600 円/日
支援実績
1
1
「入院・外泊時加算」欄
入院・外泊時加算及び長期入院
等支援加算の算定対象となる入院
期間の場合「１」を設定。
（従来は、入院・外泊時加算のみで
あったため、１ヶ月最大８日間の設
定であるが、長期入院等支援加算
の新設により、最大３１日間までの
設定があり得る。）
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
施設入所支援提供実績記録票
平成２０年 月分
事業所番号
中央　太郎
1
1
1
1
利
用
者
確
認
印
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ａ事業所
備考
1
1
「入院・外泊時加算」欄
入院・外泊時加算及び長期入院
等支援加算の算定対象となる入院
期間の場合「１」を設定。この事例
では、長期入院等支援加算を算定
しないため、８日間のみ設定。）
「入院時支援特別加算」欄
入院時支援特別加算と長期入院
等支援加算は何れかを選択するこ
とになる。この事例では、入院時支
援特別加算を算定するため、支援
を行った日に「１」を設定する。（従
来どおり）
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
１回
13回
各小計
実費合計額
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
13回
13回
11,700円
退所日
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
13回
1,300円
13,000円
退所後算定日
年　月　日
長期入院等支援加算（加算の概要）【障害児施設】
障害児施設支援(入所)提供実績記録票
平成　年　月分
受給者証
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 氏　名
番　号
２日に入院し、２５日に退院した場合
（入院初日・最終日を除く入院期間が２２日間
補足給付適用の有無
2
補足給付額(日額)
支援実績
日付
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
曜日
サービス提供
の状況
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
合計
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院・
外泊時
加算
中央会学園
実費算定額
入院時支援 自活訓練
特別加算
加算
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1,579円／日 施設の名称
（１２日を越える入院期間が１０日間））
食
費
の
単
価
朝食
朝食
昼食
夕食
一日
昼食
円/日
円/日
円/日
円/日
光熱水費の単価
一日
一月
円/日
円/日
光熱水費
夕食
保
護
者
等
確
認
印
備考
（初日を除く）入院１日目～８日目→入院・外泊時加算①を算定
（初日を除く）入院９日目～１２日目→入院・外泊時加算②を算定
（初日を除く）入院１３日目～２２日目→長期入院等支援加算を算定
１３日目以降の入院期間については、入院時支援特別加算か長
期入院等支援加算の何れかを選択する。
・入院時支援特別加算　１１２２単位
または、
・長期入院等支援加算　１６０単位×１０日＝１６００単位
退院日→本体報酬を算定
17回
0回
回
回
各小計
実費合計額
回
回
円
回
円
円
受給者証
番　号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 氏　名
２日に入院し、１９日に退院した場合
補足給付適用の有無
2
補足給付額(日額)
（入院初日・最終日を除く入院期間が１６日間
（１２日を越える入院期間が４日間））
日付
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
曜日
サービス提供
の状況
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
合計
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院
入院・
外泊時
加算
事業所番号
中央太郎（中央はなこ）
実費算定額
入院時支援 自活訓練
特別加算
加算
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
中央会学園
1,579円／日 施設の名称
支援実績
入院初日→本体報酬を算定
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
障害児施設支援(入所)提供実績記録票
平成　年　月分
事業所番号
中央太郎（中央はなこ）
食
費
の
単
価
朝食
朝食
昼食
夕食
一日
昼食
円/日
円/日
円/日
円/日
光熱水費の単価
一日
一月
円/日
円/日
光熱水費
夕食
保
護
者
等
確
認
印
備考
入院初日→本体報酬を算定
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
（初日を除く）入院１日目～８日目→入院・外泊時加算①を算定
（初日を除く）入院９日目～１２日目→入院・外泊時加算②を算定
1
（初日を除く）入院１３日目～１６日目→入院時支援特別加算を算定
1
１３日目以降の入院期間については、入院時支援特
別加算か長期入院等支援加算の何れかを選択する。
・入院時支援特別加算　１１２２単位
または、
・長期入院等支援加算　１６０単位×４日＝６４０単位
退院日→本体報酬を算定
17回
回
回
回
各小計
実費合計額
回
回
円
回
円
円
長期入院等支援加算（サービス提供実績記録票記載例）【障害児施設】
障害児施設支援(入所)提供実績記録票
平成　年　月分
受給者証
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 氏　名
番　号
２日に入院し、２５日に退院した場合
（入院初日・最終日を除く入院期間が２２日間
補足給付適用の有無
2
補足給付額(日額)
支援実績
日付
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
曜日 サービス提供
の状況
入院・
外泊時
加算
日
月
入院
火
入院
1
水
入院
1
木
入院
1
金
入院
1
土
入院
1
日
入院
1
月
入院
1
火
入院
1
水
入院
1
木
入院
1
金
入院
1
土
入院
1
日
入院
1
月
入院
1
火
入院
1
水
入院
1
木
入院
1
金
入院
1
土
入院
1
日
入院
1
月
入院
1
火
入院
1
水
入院
木
金
「サービス提供の状況」欄
土
本体報酬が算定される入院初日・
日
最終日を含め入院期間中は「入院」
月
を設定。（従来どおり）
火
合計
17回
中央会学園
実費算定額
入院時支援 自活訓練
特別加算
加算
0回
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1,579円／日 施設の名称
（１２日を越える入院期間が１０日間））
食
費
の
単
価
朝食
朝食
昼食
夕食
一日
昼食
円/日
円/日
円/日
円/日
光熱水費の単価
一日
一月
円/日
円/日
光熱水費
夕食
「入院・外泊時加算」欄
入院・外泊時加算①②及び長期
入院等支援加算の算定対象とな
る入院期間の場合「１」を設定。
（従来は、入院・外泊時加算のみ
であったため、１ヶ月最大１２日間
の設定であるが、長期入院等支
援加算の新設により、最大３１日
間までの設定があり得る。）
保
護
者
等
確
認
印
備考
「備考」欄
入院時支援特別加算および長
期入院等支援加算の算定は、入
院先等への訪問支援を要件とし
ているため、支援を行った日につ
いては、備考欄に「訪問支援を実
施」を設定する。（なお、入院時支
援特別加算を算定する場合に
あっては、「入院時支援特別加
算」欄に「１」を設定することで、当
記載は省略可。）
「入院時支援特別加算」欄
入院時支援特別加算と長期入院
等支援加算は何れかを選択するこ
とになる。この事例では、長期入院
等支援加算を算定するため、この
欄は空白。
回
各小計
実費合計額
訪問支援を実施
留意事項
入院・外泊時加算の合計が１２
回以上のとき、入院時支援特別
加算は必ず「０」となる。
回
回
円
回
円
円
受給者証
番　号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 氏　名
日付
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
曜日 サービス提供
の状況
入院・
外泊時
加算
入院時支援 自活訓練
特別加算
加算
12回
中央会学園
食
費
の
単
価
朝食
朝食
昼食
夕食
一日
昼食
円/日
円/日
円/日
円/日
光熱水費の単価
一日
一月
円/日
円/日
光熱水費
夕食
「入院・外泊時加算」欄
入院・外泊時加算①②及び長期
入院等支援加算の算定対象とな
る入院期間の場合「１」を設定。こ
の事例では、長期入院等支援加
算を算定しないため、１２日間の
み設定。）
「入院時支援特別加算」欄
入院時支援特別加算と長期入
院等支援加算は何れかを選択す
ることになる。この事例では、入院
時支援特別加算を算定するた
め、支援を行った日に「１」を設定
する。（従来どおり）
１回
回
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1,579円／日 施設の名称
実費算定額
日
月
入院
火
入院
1
水
入院
1
木
入院
1
金
入院
1
土
入院
1
日
入院
1
月
入院
1
火
入院
1
水
入院
1
木
入院
1
金
入院
1
土
入院
1
日
入院
1
月
入院
火
入院
1
水
入院
木
入院
金
土
日
月
火
「サービス提供の状況」欄
水
本体報酬が算定される入院
木
初日・最終日を含め入院期間
金
中は「入院」を設定。（従来ど
土
おり）
日
月
火
合計
事業所番号
中央太郎（中央はなこ）
２日に入院し、１９日に退院した場合
補足給付適用の有無
2
補足給付額(日額)
（入院初日・最終日を除く入院期間が１６日間
（１２日を越える入院期間が４日間））
支援実績
訪問支援を実施
回
障害児施設支援(入所)提供実績記録票
平成　年　月分
事業所番号
中央太郎（中央はなこ）
回
各小計
実費合計額
回
回
円
回
円
円
保
護
者
等
確
認
印
備考