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で読み解く認知機能
MMSE（Mini-Mental State Examination） で読み解く認知機能 安房地域医療センター 総合診療科 後期研修医 松下恭久 監修 亀田総合病院 総合内科/内科合同プログラム 佐田竜一 分野：神経 テーマ：疾患の臨床徴候 症例：77歳男性 13年前に他院でアルツハイマー病の診断を受けていたが 無治療で経過していた方が、経過観察目的で当院を紹介受診。 外来でMMSEを用いて認知機能の現状を評価することにした。 Clinical Question ① MMSEで評価できる認知機能は何か？ ② ４大認知症で影響をうける認知機能は？ 認知症とは？ DSM-5より DSM-5（大神経認知機能障害の診断基準の一部） ‡ 最低1つの認知ドメイン の明らかな機能低下がある。 ①記憶と学習、②言語、③知覚運動、 ④複合的注意、⑤実行機能、⑥社会認知 認知症の診断には 記憶以外の認知ドメインの評価も必要！ （DSM-Ⅳでは記憶障害が必須だったが変更となった。） American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5),American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual, 4th ed, APA Press, Washington, DC 1994. MMSEで評価できる認知機能 UpToDate “The mental status examination in adults”, 臨床神経,49:83-89, 2009 質問内容 対応する認知機能 点数配分 年月日・場所 知覚、記憶、注意、実行機能等 5 3単語の順唱 3 記憶 計算 知覚、記憶、注意、実行機能等 5 数字の逆唱 記憶 2 3単語の記憶想起 3 記憶 物品呼称 記憶、言語 2 文章の復唱 言語 1 3段階命令 3 知覚運動 文書の読み 言語 1 短文記載 言語 1 五角形描画 知覚運動、実行機能 1 MMSEは 記憶と言語 に重点を 置くが、 知覚運動や 実行機能も 一定の評価 が可能。 MMSE評価前に注意すべき事柄 • MMSEの認知症と判断するスコアのcut off値は研究ごと に異なるが、23-24点未満が最もよく用いられている。 JAMA. 2007;297:2391-2404 • 学校教育歴が8年以下で偽陽性（低スコア）となりえる。 JAMA 1993 May 12;269(18):2386 • 視力、聴力、理解力、感覚麻痺、運動麻痺が評価に影響 を及ぼすため把握しておく。 臨床神経,49:83-89, 2009 • 正答か不正答かの厳密な判定基準がなく、検者が変わる と点数が変動しやすい。 Int Psychogeriatr. 1997;9 Suppl 1:87-94 ①記憶と学習：辺縁系が関連 機能 エピソード記憶、 帯状回 ① ③ ② 桃 ① 海馬 ② ③ Neurosci Biobehav Rev. 2013 Sep;37(8):1724-37. Cortex. 2015 Jan;62:119-57 空間記憶など ➔健忘症と関連 情動、行動制御 作業記憶、学習など 痛みの知覚、共感、注意、 過去体験の想起など MMSEを用いた①記憶と学習の評価 言語性記憶 （犬・桜・電車）or（猫・梅・自動車）を覚えてもらった後に 「先ほど覚えた単語を思い出してください」と問う。 純粋な健忘症： 意味記憶（物の用途や名前の記憶）や 即時記憶（数字や言葉の順唱）は保たれる。 臨床神経,49:83-89, 2009 ②言語：シルビウス裂周囲が関連 右利きの9割, 左利きの3-7割 大脳皮質領域 は、言語の優位半球が左側 A) ①（Broca野） 関連する失語 運動性失語 B) ①の周囲 ① ② ③ ④ Neurology. 2007;69(2):200. UpToDate “Approach to the patient with aphasia” 超皮質運動性失語 C) ②（Wernicke野） 感覚性失語 D) ②の周囲 超皮質感覚性失語 E) ③（下頭頂小葉） 伝導性失語 F) ①②③の連絡路 伝導性失語 G) ③,③周囲 健忘性失語 H) ④（下側頭回） 健忘性失語 失語は各言語能によって分類される ※ なし 復唱 内が言語能 不可能 書字/読字 不可能 運動性失語 可能 書字/読字 流暢性 不可能 書字/読字 可能 不可能 感覚性失語 可能 あり 復唱 可能 超皮質性運動性失語 伝導性失語：錯語多い 超皮質性感覚性失語 不可能 書字/読字 文字の「理解」に困難が出るのは 感覚性失語と超皮質性感覚性失語 可能 健忘性失語：呼称障害強い Neurology. 2007;69(2):200. UpToDate “Approach to the patient with aphasia” MMSEを用いた②言語の評価 評価項目 診察上で注目すべきポイント 流暢性 MMSEで評価できない。円滑に発話できるか注目する。 理解 「眼を閉じてください」を読んで実践できるか確認する。 復唱 「皆で力を合わせて綱を引きます」を復唱してもらう。 呼称 、鉛筆などを見せ、物品の呼称をしてもらう。 錯語:類似した音韻や単語に間違える。例;ウシ➔ツシ、ブタ 読み 「眼を閉じてください」を読んでもらう。 書き 短文描写してもらう。 臨床神経,49:83-89, 2009 ③知覚運動の制御：複数の大脳葉が関連 Brain. 2000 May;123 ( Pt 5):860-79. リモコン操作を例に ② ① 前頭葉 ④ ③ ② 頭頂葉 ③ ④ 側頭葉 ① ①TV・リモコンの形や用途の理解（意味記憶）が必要 ②視覚情報からTV・リモコンの空間内の位置を解析（視覚空間認知） ③四肢感覚から自分の姿勢やTV・リモコンの身体からの位置を解析 ④筋肉動作を微細に制御してリモコンを操作 MMSEによる③知覚運動異常の評価 3段階命令：言語指示による失行の評価 1. 右手でこの紙を持ってください。 ＊失行：意図的な動作困難 2. それを半分に折りたたんでください。 3. それを机の上においてください。 ① 図形描画：知覚運動全体の評価 意味記憶：ペンの使い方がわかっているか観察 失行：模写の時にペンが上手く使えているか観察 視覚空間失認：①の「五角形と重なり」の描画観察 J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76(Suppl V):v25–v34. UpToDate “The mental status examination in adults” ④複合的注意⑤実行機能：前頭葉が主に関連 前頭葉、基底核 複合的注意：「実行」に必須な機能 2つ以上の空間や物体への集中、集中維持 視床などが連携 情報の取捨選択、処理速度 実行機能 ② 目標動作を行うために必要な能力； 行動計画、情動制御、作業記憶、推測など ② ① リモコン操作を例に ①リモコン電波受信空間、ボタン操作への 意識集中、正しい迅速なリモコン操作 ② 照明、妻の存在、TVの映像や音などの 老年精神医学雑誌，26(3)：242-247，2015 J Neurol. 2003 Jan;250(1):1-6. 余分なinput情報を排除 ④複雑性注意 MMSEは の評価に不向き ⑤実行機能 • MMSEが正常でも時計描画ができなければ 感度59%, 特異度 70%で実行機能障害が疑われる。 CMAJ 2002;167(8):859-64 • 多くの課題で時間がかかる時は注意力低下が疑われる。 臨床神経,49:83-89, 2009 • MoCA（Montreal Cognitive Assessment）は注意/実行機能を含めた 認知ドメインの評価が可能で、軽度認知機能低下の評価 J Am Geriatr Soc 2005 Apr;53(4):695 に有用である。 ⑥社会認知：各認知機能が複合的に関連する 社会認知 他者と関わる上で適切な行動を行うために必要な能力； 他者の信念・感情・意図などの心理の知覚、推測、行動選択 ① ② ③ リモコン操作を例に ① 言動や表情から妻の感情を理解 ② プライベート空間である事の認識 ③ 記憶と学習を元に、過去の経験や知識 に応じて、自信がリモコン操作してよいと 判断し、TVを適切な音量に調整する。 これもMMSEで評価困難 老年精神医学雑誌，26(3)：277-283，2015 症例：77歳男性 13年前に他院でアルツハイマー病の診断を受けていたが特に 無治療で経過していた方が、経過観察目的で当院を紹介受診。 外来でMMSEを用いて認知機能の現状を評価することにした。 Clinical Question ① MMSEで評価できる認知機能は？ ② ４大認知症で影響をうける認知機能は？ 4大認知症の症候以外の鑑別点 アルツハイマー病 [1][2] 脳血管性認知症 [3] 発症年齢 60歳未満は稀 65歳以上が多い 遺伝性 リスク因子含め70% 稀 前頭側頭型認知症 レヴィー小体型認知症 [4] 発症年齢 65歳未満の発症が70% 遺伝性 40%に家族歴あり [5] 65歳以上が多い 殆ど孤発例 [1] Lancet 2011; 377: 1019–31 [2] UpToDate “Clinical features and diagnosis of Alzheimer disease” [3]Lancet 2015; 386: 1698–706 [4]Lancet 2015; 386: 1672–82 [5]Lancet 2015; 386: 1683–97 アルツハイマー病と関連深い認知機能 臨床症候 頭頂葉 側頭葉 海馬 記憶と学習（特に健忘症） 側頭葉 意味記憶障害 頭頂葉 視覚空間障害 海馬 健忘性失語 失行 健忘症が最も早期に出現 進行すると注意・実行機能障害も出現 他）嫉妬妄想、物取られ妄想、被害妄想 N Engl J Med 1996; 335:330-336. Brain. 2007 Mar;130(Pt 3):708-19. 脳血管性認知症と関連深い認知機能 狭義では健忘症があることが前提 主要血管、小血管での 塞、出血、低灌流が原因 ➔ 責任病巣は多様 臨床症候 障害皮質次第で失行、失語、注意・実行機能障害 皮質 中大脳動脈上枝の病変がないと麻痺は低頻度 前頭-基底核病変が多い：注意・実行機能障害が多い 皮質下 他）巣症状、仮性球麻痺、歩行障害、神経因性膀胱 Lancet 2015; 386: 1698–706 UpToDate：Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of vascular dementia 前頭側頭型認知症と関連深い認知機能 実行機能障害が主：行動型前頭側頭型認知症 言語障害が主：Primary Progressive Aphasia 臨床症候 前頭葉 前頭葉 側頭葉前方 基底核 注意・実行機能障害 側頭葉 意味記憶障害、失語、失認 エピソード記憶や視覚空間認知は保持 20%にパーキンソニズムを合併 12.5%に運動神経障害を合併 Lancet 2015; 386: 1672–82 レビー小体型認知症(DLB)と関連深い認知機能 臨床症候 黒質線条体 注意・実行機能障害 幻視、パーキンソニズム 頭頂葉 視覚空間障害 頭頂-後頭葉 黒質線条体 REM睡眠行動障害が先行する事が多い エピソード記憶は再生遅延あるが保持 パーキンソニズム出現前、もしくは 出現1年以内に認識機能低下が出現 Lancet 2015; 386: 1683–97 本症例におけるMMSEの結果 質問内容 年月日・場所 3単語の順唱 計算 数字の逆唱 3単語の記憶想起 物品呼称 文章の復唱 3段階命令 文書の読み 短文記載 五角形描画 症例の回答 健忘にて不可能 スムーズに可能 不可能 不可能 不可能 可能だが、ペンを鉛筆と錯語 スムーズに可能 スムーズに可能 スムーズに可能 不可能 ペンを動かす事ができず、 使い方が分からない印象 スコア 0/5 3/3 0/5 0/2 0/3 1/2 1/1 3/3 1/1 0/1 0/1 本症例におけるMMSEの解釈 ・スコア ➔ ２４点以下で認知症の診断。 ・記憶 ➔ 健忘症を疑う。即時記憶は保持。 ・言語 ➔ 概ねよいが錯語あり、健忘性失語を疑う。 ・知覚運動 ➔ 意味記憶障害による道具使用困難を疑う。 ・注意・実行機能 ➔ 反応速度は比較的保持。 ・社会認知 ➔ MMSEで評価不可能。 記憶障害が強く、海馬∼側頭葉機能の顕著な低下 →病型は「アルツハイマー病」と判断した。 Take Home Message • 認知症の診断は「認知ドメイン」の評価が重要であり、 「記憶」以外にも複数の認知ドメインが存在する。 • MMSEの質問項目は各認知ドメインに対応している ので、不正答だった項目はその理由を考察する。 • MMSEでは実行機能の評価が難しく、前頭側頭型認知症 やレヴィー小体型認知症の分類には更なる評価が必要。