02入札参加資格確認申請書.

様式－１
条件付一般競争入札参加資格確認申請書
平成　年　月　日　徳島県知事　飯泉　嘉門　殿
所在地
商号又は名称
代表者名　印
平成２６年　月　日付け公告に係る「エコオフィス活動実績集計・分析システム改築及び保守
業務」の条件付一般競争入札に参加したく，関係書類を添えて条件付一般競争入札参加資格の確認を
申請します。
なお，以下の事項及び条件付一般競争入札参加資格確認申請書等の提出書類の内容については事実
と相違ないことを誓約します。
１　地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に該当しない者であるこ
と。
２　物品の購入等の契約に係る一般競争入札及び指名競争入札参加資格審査要綱（昭和５６年徳島県
告示第２６号）第４条第１項の規定による審査を受け資格を有すると認められた者であること。
３　徳島県物品購入等に係る指名停止等措置要綱に基づく指名停止の措置を受けていない者であるこ
と。
４　入札概要書 「５ 業務概要等説明会の日時及び場所」に示す業務概要等説明会に参加した者であ
ること。
５　徳島県内に本店，支店又は営業所等を有する者であること。
６　過去１年以内に国または地方公共団体と締結した業務委託契約において，契約解除条項に基づく
契約解除をされたことのない者であること。
７　従事予定技術者として，次のいずれかの条件を満たす者を雇用しており，２名以上配置できるこ
と。
ア　過去３年以内に Web システムの開発業務実績がある者
イ　次に記載のいずれかの試験に合格した者
（ア）第一種情報処理技術者試験
（イ）特殊情報処理技術者試験
（ウ）オンライン情報処理技術者試験
（エ）情報処理システム監査技術者試験
（オ）システムアナリスト試験
（カ）上級システムアドミニストレータ試験
（キ）アプリケーションエンジニア試験
（ク）プロジェクトマネージャ試験
（ケ）プロダクションエンジニア試験
（コ）ネットワークスペシャリスト試験
（サ）データベーススペシャリスト試験
（シ）マイコン応用システムエンジニア試験
（ス）システム運用管理エンジニア試験
（セ）システム監査技術者試験
（ソ）ソフトウェア開発技術者試験
（タ）テクニカルエンジニア試験（ネットワーク）
（チ）テクニカルエンジニア試験（データベース）
（ツ）テクニカルエンジニア試験（エンベデッドシステム）
（テ）テクニカルエンジニア試験（システム管理）
（ト）テクニカルエンジニア試験（情報セキュリティ）
（ナ）情報セキュリティアドミニストレータ試験
（ニ）エンベデッドシステムスペシャリスト試験
（ヌ）情報セキュリティスペシャリスト試験
（ネ）応用情報技術者試験
(ノ) IT ストラテジスト試験
(ハ) システムアーキテクチャ試験
(ヒ) IT サービスマネージャ試験
提出書類
１　会社概要（様式－２）
２　従事予定技術者の資格及び業務経験等（様式－３）
様式－２
（企業名　）
会　社　概　要
会社沿革
県内の本社,支社又は営業所等について
（住所）
（商号又は名称等）
（代表者の役職及び氏名等）
（電話番号）
物品の購入等の契約に係る一般競争入札及び指名競争入札参加資格審査要綱第４条第１項の規定による審査資格状況
登録部門
登録番号
登録年月日
営業品目
様式－３
（企業名　）
従事予定技術者の資格及び業務経験等
平成　年　月　日現在
技　術　者
氏　名
生年月日
年　月　日
所属・役職
所有技術者資格（資格の種類,取得年月日）
職歴,業務経歴等
その他（発表論文,表彰,取得特許等）
（注）資格等を証明する写し,開発業務実績を証明する書類の写し,雇用が確認できる書類の写しを添
付すること。