行事開催届の記載例（PDF：158KB）

臨時出店届 記載例[1]
様式１
「様式２
行事開催届：５取り扱い食
品」を扱う出店者ごとにそれぞれ 1 枚
平成○○年○○月○○日
ずつ記載してください
行事における臨時出店届
（宛先）大田区保健所長
出店者
住
氏
電
所
名
話
東京都大田区大田西 2-3-4
大田食堂
大田 保子
03-5764-0697
このことについて下記のとおり出店します。
記
１ 行事名および行事の期間
省略
２ 行事の主催者
省略
３ 行事の目的
省略
４ 出店場所及び出店期間
省略
５ 主催者の確認
本届出者の出店を確認します。
主催者住所
氏名
６
７
年
月
日
取扱食品及び取扱方法
取 扱 食 品
やきそば
100 食
取 扱 方 法
材料の仕入れ先
キャベツ・モヤシ ○○青果店、 豚肉 ○○精肉店
麺 ○○製麺、 その他
○○スーパー
調理方法
鉄板で豚肉を炒め、キャベツ、モヤシを加えて炒める。蒸
しやきそば麺を加えてさらに炒め、ソースで味付けする。
使い捨て容器に盛って紅生姜を添える。
本年度の累計出店日数（今回の出店日数を含む）
２日
（様式２による行事開催届と同時に提出する場合は、１から５は省略できます。）
行事開催届 記載例[1]
様式２
取扱食品出店者の「様式 1 行事における臨時
出店届」を出店者分添付して提出してください
行
事
開
催
平成○○年○○月○ ○日
届
（宛先）大田区保健所長
主催者
住
氏
所
名
電
話
行事の主催者、代表者、責任者等
組織名および氏名
東京都大田区大森西 1-12-1
大森西一丁目自治会
自治会長 大田 一郎
03-5764-0697
このことについて下記のとおり行事を行います。
記
１
２
３
４
５
行事名および行事の期間
大森西地区夏祭り
平成○○年○月○日（土）～平成○○年○月○日（日）
行事の主催者及び後援者
大森西一丁目自治会
行事の目的
地域住民の親睦の深めるため
臨時出店者の出店場所及び出店期間
大森西中央公園
平成○○年○月○日（土）、○日（日） 午後 4 時～午後 9 時
取扱食品等
区
飲
分
食
取
店
扱
食
会 場で 加熱調 理
品
する食品
①焼きそば、②たこ焼き
菓 子 製 造
③ポップコーン、④綿菓子
食料品販売
⑤クッキー、⑥どら焼き
６
会場でつくる菓子
食品衛生に関する総括責任者及び連絡先
大森西一丁目自治会婦人部長 大田 花子 03-5764-0711
７ 臨時出店店舗の配置図（食品関係店舗ごとに番号で示す。）
会場で販売する
仕入れた食品
入り口
① 焼きそば
⑥どら焼き
②たこ焼き
④綿菓子
③ポップコーン
⑤クッキー
手洗い場