胃がん・大腸がんクリニカルパス がんクリニカルパス 胃がん・大腸がん

胃がん･大腸
がん･大腸がんクリニカルパス
大腸がんクリニカルパス
ベンチマーク
愛媛県クリニカルパス
愛媛県クリニカルパス研究会
クリニカルパス研究会
十全総合病院
愛媛労災病院
松山赤十字病院
今治済生会病院
宇和島市立病院
西条済生会病院
県立三島病院
四国がんセンター
四国がんセンター
四国がんセンター
四国がんセンター 消化器外科・
消化器外科・看護部
＜胃がん＞
がん＞
＜大腸がん
大腸がん＞
がん＞
○舩田千秋
○久保義郎
黒瀬水紀
舩田千秋
横田繁子
後藤華奈子
大和田和美
古川美由紀
森麻美子
中若純子
廣瀬節子
浜口五月
藤井洋子
宇都宮里奈
清水あかね
清水あかね
梶田靖子
栗田啓
大内明奈
野崎功
愛媛県 がん対策推進計画
がん対策推進計画
• 平成20
平成20年度
20年度がん
年度がん対策推進計画
がん対策推進計画、
対策推進計画、分野別目標及び
分野別目標及び施策
「医療機関の
医療機関の機能強化と
機能強化と医療連携体制の
医療連携体制の整備（
整備（１）
医療機関の
医療機関の機能強化“
機能強化“がん診療連携協議会
がん診療連携協議会において
診療連携協議会において、
において、
拠点病院のクリティカルパスを
拠点病院のクリティカルパスを標準化
のクリティカルパスを標準化”
標準化”」を掲げた。
げた。
• 県内のがん
県内のがん診療連携拠点病院
のがん診療連携拠点病院を
診療連携拠点病院を中心に
中心に、
5大がん（胃がん、
がん、乳がん、
がん、肺がん、
がん、肝臓がん
肝臓がん、
がん、大腸がん
大腸がん）
がん）
におけるクリティカルパスの標準化
におけるクリティカルパスの標準化を
標準化を進め、
がん医療
がん医療の
医療の均てん化
てん化・標準化を
標準化を目指す
目指す、としている。
としている。
胃がん･大腸
がん･大腸がんパスのベンチマーク
大腸がんパスのベンチマーク
●愛媛県クリニカルパス
愛媛県クリニカルパス研究会
クリニカルパス研究会の
研究会の取り組み
パス研究会加盟施設
パス研究会加盟施設の
研究会加盟施設の
胃がん手術
がん手術（
手術（胃(部分)
部分)切除術）
切除術）パス、
パス、
大腸がん
大腸がん（
がん（結腸切除術）
結腸切除術）パスのベンチマークを
行い、パスの標準化
パスの標準化＝
標準化＝医療の
医療の標準化の
標準化の示唆を
示唆を得る。
■パスの流
パスの流れに影響
れに影響すると
影響すると思
すると思われる事項
われる事項に
事項に
ついて、
ついて、各施設のパスから
各施設のパスから抽出
のパスから抽出・
抽出・比較する
比較する。
する。
ベンチマークとは？
ベンチマークとは？
[ベンチマーキング Benchmarking]
• (経済用語）
経済用語）
業務プロセスに
業務プロセスに着眼
プロセスに着眼して
着眼して、
して、他社の
他社の優れた事例
れた事例を
事例を
分析し
分析し、自社の
自社の業務効率向上へとつなげる
業務効率向上へとつなげる経営
へとつなげる経営
手法。
手法。同じプロセスに関
じプロセスに関する優良
する優良・
優良・最高の
最高の事例
(ベストプラクティス)
ベストプラクティス)と比較分析を
比較分析を行う手法。
手法。
• (大辞林)
大辞林)
①測量で
測量で、高低の
高低の基準となる
基準となる水準点
となる水準点。
水準点。計測指標。
計測指標。
②ものごとの基準
ものごとの基準となるもの
基準となるもの。
となるもの。
胃がんベンチマーク
前処置
●食事、
食事、下剤、
下剤、抗生物質、
抗生物質、術前処置
☆安全に
安全に、手術を
手術を実施するための
実施するための項目
するための項目
☆手術の
手術の成否に
成否に影響し
影響し、術後の
術後の状況が
状況が変化する
変化する項目
する項目
食事変更⇒
食事変更⇒・前日から
前日から変更
から変更
・前日21
前日21時以降絶飲食
21時以降絶飲食
下剤投与⇒
下剤投与⇒・前日１
前日１～2回内服投与・
回内服投与・当日浣腸
・前日21
前日21時内服投与
21時内服投与
抗生剤 ⇒・術前または
術前または術直前
または術直前
術前処置⇒
術前処置⇒・臍処置のみ
臍処置のみ
・臍処置＋
臍処置＋必要時除毛
■CDC、
CDC、ガイドライン等
ガイドライン等を参照、
参照、準拠している
準拠している
ことが示唆
ことが示唆される
示唆される。
される。
胃がんベンチマーク
術中・
術中・術後の
術後の処置
●抗生物質、
抗生物質、胃管、
胃管、酸素吸入、
酸素吸入、疼痛管理、
疼痛管理、点滴投与
☆術後合併症に
術後合併症に影響する
影響する項目
する項目
☆早期離床・
早期離床・体動拡大に
体動拡大に影響する
影響する項目
する項目
抗生物質⇒
抗生物質⇒・術後1
術後1回投与/
回投与/術後1
術後1回・1日目2
日目2回
・術後1
術後1回投与・
回投与・２～４日目まで
日目まで2
まで2回
胃管
⇒・挿入せず
挿入せず/OP
せず/OP前挿入
/OP前挿入・
前挿入・２日目抜去
・OP室
OP室で挿入・
挿入・１日目抜去
酸素吸入⇒
酸素吸入⇒・術後～
術後～１日目朝
疼痛管理⇒
疼痛管理⇒・硬膜外麻酔管理２
硬膜外麻酔管理２日目～
日目～５日目
点滴投与⇒
点滴投与⇒・５日～７日目まで
日目まで
■ CDCガイドライン
CDCガイドライン等
ガイドライン等を参照、
参照、準拠しつつ
準拠しつつ、
しつつ、
EBMが
EBMが明確ではない
明確ではない項目
ではない項目にばらつきあり
項目にばらつきあり？
にばらつきあり？
胃がんベンチマーク
術後経過・
術後経過・創処置
●体動歩行、
体動歩行、水分、
水分、食事、
食事、バルン抜去
バルン抜去
●創の開放、
開放、抜糸、
抜糸、ドレーン
☆早期離床・
早期離床・体動拡大に
体動拡大に影響する
影響する項目
する項目
☆創感染・
創感染・術後合併症に
術後合併症に影響する
影響する項目
する項目
体動歩行 ⇒・１～２日目歩行開始
バルン抜去
バルン抜去⇒
抜去⇒・１～２日目抜去
水分
⇒・１日目（
日目（制限なし
制限なし）～
なし）～４
）～４日目開始
食事
⇒・３～５日目開始２
日目開始 ２～８日かけて常食
かけて常食に
常食に
創の開放 ⇒・創傷被服剤の
創傷被服剤の使用・
使用・２日目開放
・２日目創傷被服剤に
日目創傷被服剤に変更
抜糸
⇒・７日目全抜糸/
日目全抜糸/７日目半抜糸・
日目半抜糸・８日目全抜糸
ドレーン ⇒・挿入せず
挿入せず
・２～５日目抜去
■ CDC、
CDC、ガイドライン等
ガイドライン等を参照、
参照、準拠しつつ
準拠しつつ、
しつつ、
EBMが
EBMが明確ではない
明確ではない項目
ではない項目にばらつきあり
項目にばらつきあり？
にばらつきあり？
胃がんベンチマーク
退院基準
●退院時の
退院時の目標または
目標または基準
または基準
☆退院後の
退院後の安心を
安心を提供する
提供する項目
する項目
☆療養生活に
療養生活に自身を
自身を与えるための項目
えるための項目
退院日⇒
退院日⇒８日/ ８日～/10日
/10日/14日
/14日/ 15日
15日～/
21日目
21日目
食事⇒
食事⇒・食事についての
食事についての理解
についての理解
ダンピング症状
ダンピング症状/
症状/食事摂取法
体動⇒
体動⇒・拡大できる
拡大できる/
できる/自立
熱がない、
がない、イレウスがない、
イレウスがない、創が治癒する
治癒する 等
■ 退院日にばらつきあり
退院日にばらつきあり。
にばらつきあり。大目標での
大目標での設定
での設定か
設定か、
詳細目標の
詳細目標の設定かに
設定かに差異
られる。
かに差異が
差異が見られる。
大腸がんベンチマーク
前処置
●食事、
食事、下剤、
下剤、抗生物質、
抗生物質、術前処置
☆安全に
安全に、手術を
手術を実施するための
実施するための項目
するための項目
☆手術の
手術の成否に
成否に影響し
影響し、術後の
術後の状況が
状況が変化する
変化する項目
する項目
食事変更⇒
食事変更⇒・前日から
前日から変更
から変更、
変更、21時以降絶飲食
21時以降絶飲食
・前々日から変更
から変更、
変更、前日21
前日21時以降絶飲食
21時以降絶飲食
・前日昼まで
前日昼まで常食
まで常食、
常食、夕食後絶飲食
下剤投与⇒
下剤投与⇒・前々日１回、前日1
前日1回内服投与、
回内服投与、当日浣腸
・前日1
前日1回内服、
回内服、当日浣腸
・前日1
前日1回内服投与
抗生剤 ⇒・術前または
術前または術直前
または術直前
・前日内服、
前日内服、当日術直前
術前処置⇒
術前処置⇒・臍処置のみ
臍処置のみ
・臍処置＋
臍処置＋必要時除毛
■CDC等
CDC等を参照・
参照・準拠していることが
準拠していることが示唆
していることが示唆される
示唆される。
される。
大腸がんベンチマーク
術中・
術中・術後の
術後の処置
●抗生物質、
抗生物質、胃管、
胃管、酸素吸入、
酸素吸入、疼痛管理、
疼痛管理、点滴投与
☆術後合併症に
術後合併症に影響する
影響する項目
する項目
☆早期離床・
早期離床・体動拡大に
体動拡大に影響する
影響する項目
する項目
抗生物質⇒
抗生物質⇒・術後1
術後1回投与/
回投与/術後1
術後1回・1日目2
日目2回
・術後1
術後1回投与・
回投与・２～３日目まで
日目まで2
まで2回
胃管
⇒・挿入せず
挿入せず/OP
せず/OP前挿入
/OP前挿入・
前挿入・２日目抜去
・OP室
OP室で挿入・
挿入・１日目抜去
酸素吸入⇒
酸素吸入⇒・術後～
術後～１日目朝
疼痛管理⇒
疼痛管理⇒・硬膜外麻酔管理２
硬膜外麻酔管理２日目～
日目～５日目
点滴投与⇒
点滴投与⇒・５日～８日目まで
日目まで
（＝2000ml/day
（＝2000ml/day 目安 ＝800kcal目安
800kcal目安）
目安）
■ CDC等
CDC等を参照・
参照・準拠しているが
準拠しているが、
しているが、
EBMが
EBMが明確ではない
明確ではない項目
ではない項目にばらつきあり
項目にばらつきあり？
にばらつきあり？
大腸がんベンチマーク
術後経過・
術後経過・創処置
●体動歩行、
体動歩行、水分、
水分、食事、
食事、バルン抜去
バルン抜去
●創の開放、
開放、抜糸、
抜糸、ドレーン
☆早期離床・
早期離床・体動拡大に
体動拡大に影響する
影響する項目
する項目
☆創感染・
創感染・術後合併症に
術後合併症に影響する
影響する項目
する項目
体動歩行 ⇒・１～２日目歩行開始
バルン抜去
バルン抜去⇒
抜去⇒・１～２日目抜去／
日目抜去／4日目抜去
水分
⇒・１日目（
日目（制限なしまたは
制限なしまたは氷片
なしまたは氷片）～
氷片）～４
）～４日目開始
食事
⇒・３～５日目開始５
日目開始 ５～12日
12日かけて常食
かけて常食に
常食に
創の開放 ⇒・創傷被服剤の
創傷被服剤の使用・
使用・２日目開放
・２日目創傷被服剤に
日目創傷被服剤に変更
抜糸
⇒・７日目全抜糸/
日目全抜糸/７日目半抜糸・
日目半抜糸・８日目全抜糸
ドレーン ⇒・ ４～７日目抜去
（挿入時は
挿入時は閉鎖式ドレン
閉鎖式ドレン）
ドレン）
■ CDC等
CDC等を参照・
参照・準拠しているが
準拠しているが、
しているが、
EBMが
EBMが明確ではない
明確ではない項目
ではない項目にばらつきあり
項目にばらつきあり？
にばらつきあり？
大腸がんベンチマーク
退院基準
●退院時の
退院時の目標または
目標または基準
または基準
☆退院後の
退院後の安心を
安心を提供する
提供する項目
する項目
☆療養生活に
療養生活に自身を
自身を与えるための項目
えるための項目
退院日⇒
退院日⇒８日/ 9日
9日～/10日
/10日/ 10日
10日～14日
14日/11日
/11日/
11日
11日～/ 14日目
14日目
食事⇒
食事⇒・食事を
食事を半分以上摂取できる
半分以上摂取できる／
できる／
ダンピング症状
ダンピング症状/
症状/食事摂取法
体動⇒
体動⇒・拡大できる
拡大できる/
できる/自立
排泄⇒
排泄⇒・排ガスがある／
ガスがある／排便コントロールができる
排便コントロールができる／
コントロールができる／
イレウスがない／
イレウスがない／排便困難に
排便困難に対応できる
対応できる
熱がない、
がない、創が治癒する
治癒する、
する、
苦痛のコントロールができる
苦痛のコントロールができる 等
■ 退院日にばらつきあり
退院日にばらつきあり。
にばらつきあり。
大目標での
設定か、詳細目標の
かに差異が
差異が見られる。
大目標での設定
での設定か
詳細目標の設定かに
設定かに差異
られる。
胃がん・大腸
がん・大腸がんパスベンチマーク
大腸がんパスベンチマーク
まとめと課題
まとめと課題
●各施設のパスは
のパスはCDC
CDCやガイドライン等
CDCやガイドライン
各施設のパスは
やガイドライン等を参照、
参照、また
は準拠しつつ
準拠しつつ作成
しつつ作成されていることが
作成されていることが示唆
されていることが示唆された
示唆された。
された。
●EBMが
EBMが明確ではない
明確ではない項目
ではない項目にはばらつきが
項目にはばらつきが見
にはばらつきが見られた
（退院日や
退院日や食事開始日等は
食事開始日等は、
地域特性に
地域特性に影響を
影響を受ける項目
ける項目ではないか
項目ではないか？）
ではないか？）
■今後は
今後は、愛媛県の
愛媛県の胃がん・大腸
がん・大腸がん
大腸がん手術
がん手術パスの
手術パスの
標準化を
標準化を進めたい。
めたい。
■今回は
今回は治療・
治療・処置を
処置を中心に
中心に比較したがコメディカルが
比較したがコメディカルが
介入する
介入する項目
する項目についても
項目についても検討
についても検討していきたい
検討していきたい。
していきたい。
胃がん・大腸
がん・大腸がんパスベンチマーク
大腸がんパスベンチマーク
（愛媛パス
愛媛パス研世話人会
パス研世話人会）
研世話人会）事前調査
質問１
質問１
パス作成
パス作成に
たって、特に配慮したことがありますか
配慮したことがありますか（
複数回答可）
作成に当たって、
したことがありますか（複数回答可）
①経験値
★★★★★
②エビデンス（ガイドライン、文献等）
★★★★★
③施設の事情（地域特性、施設のシステム、後方支援・連携等）★★★
④患者特性
質問２
質問２
★
パス作成者
パス作成者の
作成者の中心となった
中心となった職種
となった職種は
職種は。（複数回答可
。（複数回答可）
複数回答可）
①医師
★★★★
④栄養士
②看護師 ★★★★★
⑤理学療法士
③薬剤師
⑥事務職
質問３
質問３
抗生剤投与（
抗生剤投与（術前・
術前・術後）
術後）についてのお考
についてのお考えをご教示
えをご教示ください
教示ください
お答え
・現在は術後３日目まで投与していますが、術翌日までにすることも検討中です。
･術直前、術中３時間ごと、術後は不要。ガイドラインどおり。
・現在は術後３日目まで投与していますが、術翌日までにすることも検討中です。　術
後、数日投与しているが、今後ＣＤＣガイドラインの通りに１日にする方針。（ＤＰＣも考
慮）
・術前皮膚切開1時間前1回と術中2時間毎追加投与が基本、術後1回まで投与可能
清潔手術：ペニシリン系、準清潔手術：第2世代セフェムに統一
・予防投与は術前のみでよい。術後一日目以降は特に投与する意味がない。
質問４
質問４
補液についてのお
補液についてのお考
についてのお考えをご教示
えをご教示ください
教示ください
お答え
・補液は 2ml/1h/kgと考えてます。Na 2-3mEq/kg/day、K1-2mEq/kg/dayになるよ
うに計画しています。なお、合併症のある場合は考慮します。
・経口が始まればOff。
・経口摂取不可時に必要　→　経口摂取の状況をみて徐々に減らす。
・腎機能に問題なければ維持輸液2000mL/dayが基本でアミノ酸を含む7.5％ブドウ糖を使
用し800kcal程度を維持する輸液としている。
もちろん末梢輸液（ＰＰＮ）で十分であり、胃や大腸手術ではＴＰＮを使用しない。輸液の
追加は主治医の判断で可能としている。
・早期の経腸（経口栄養）栄養剤を摂取させるために、極力少なくすべきである。
質問５
質問５
術前処置（
術前処置（ 食事変更、
食事変更 、下剤投与）
下剤投与） についてのお考
についてのお 考えをご教示
えをご 教示ください
教示 ください。
ください 。
お答え
・消化管内に内容物がのこらないように術前処置をしています。
・狭窄症状のない場合は、軽い下剤で、狭窄症状のある場合、食事変更･下剤投与は２～３日
前から開始。
・下部消化管は、前日の絶食＋下剤とした方が手術操作しやすい。
・大腸に関しては手術時の術野汚染の問題から機械的洗浄を必要とし、ＳＳＩにおいて嫌気
性菌の多さから化学的洗浄を1回のみ施行している。基本的に食事変更は必要ないものの、
大腸においては前日午後から機械的、化学的洗浄をするので前日夕は流動食としている。
地域特性による高齢者の多さから術後の排便困難な症例が多く、全ての全身麻酔症例には下
剤を使用している。浣腸は使用しない。
・術前は絶食。それより以前は、イレウスがない限り何でも良い。下剤は、前日センナ系の
みでよい。
質問６
質問６
食事開始についてのお
食事開始についてのお考
についてのお考えをご教示
えをご教示ください
教示ください
お答え
・術後吻合部の異常や合併症が出現する時期を考慮し設定しました。
・腸管蠕動を認めれば開始
・排ガス後に徐々にというが原則としている。（ＤＰＣも考慮し、日数調整する予定）
・胃切除に関しては食事開始時期を早めても食事摂取が進まないことを経験したので、5日
目に開　始とし機械吻合による縫合不全の可能性の少なさから8日目にほぼ常食としてい
る。
大腸に関しては水分摂取は早めとし、患者嗜好調査で3日目から食事摂取可能であると回答
していることから3日目開始としている。機械吻合による縫合不全の可能性の少なさから、8
日目にほぼ常食としている。
・遅くとも術後2日目には開始して、毎日上がり（流→3分→5分→全→普）がよいと考え
る。