2）卵巣予備能の評価

N―330
日産婦誌61巻 9 号
クリニカルカンファレンス5 不妊症診療上の問題点
2）卵巣予備能の評価
座長：高知大学
深谷 孝夫
名古屋大学
岩瀬
明
聖マリアンナ医科大学
石塚 文平
はじめに
卵巣予備能（Ovarian reserve）
とは，文字通り卵巣が有する潜在的な卵巣機能の予備力
を指し示す単語である．卵巣の機能とは，1）
受精可能な状態へ卵を成熟させる，2）
女性
ホルモンを産生する，の二点に集約できるが，これらは卵そのものと顆粒膜細胞および莢
膜細胞によって担われており，いずれも卵胞の構成成分である．すなわち卵巣の機能とは，
卵胞の機能の総和であると言うことができる．加齢に伴う妊孕能低下の主たる要因は，卵
の量的・質的低下であると考えられている．従って卵巣予備能とは卵巣における卵胞の量
と卵の質を反映し，加齢とともに低下し女性の生殖機能に影響を与える概念として定義で
きる．
これまでの Ovarian reserve test
卵巣予備能を評価する方法は，Ovarian reserve test（ORT）
と呼ばれ，臨床的には1）
卵巣刺激に対する反応性を予測する，2）
ART の成功（妊娠）
を予測する，の主に二点から
評価されてきた．月経周期3日目の血清 FSH 値
（basal FSH）
は，最も古典的な ORT のひ
とつであるが，2003年の21論文のメタアナリシスでは，poor response の予測に対して
は中等度の predictive value があるものの，妊娠成立の予測における predictive value
は低いという結果になっている１）．Basal FSH については，月経周期間の変動に加え，卵
巣機能がある程度低下しないと上昇しないという問題も指摘されている２）．このような問
題点を克服するため，様々な ORT が考案され，その有効性が検証されてきた．代表的な
ORT を表1に示す．外因性に薬剤を投与し，マーカーの変化をみるダイナミックテスト
と呼ばれる ORT も提唱されている．これらの ORT については，すでに詳細に検討され
たレビューまたはメタアナリシスが存在する３）４）．卵巣刺激に対する反応性の予測という点
Evaluation of Ovarian Reserve
Akira IWASE
Department of Obstetrics and Gynecology, Nagoya University Graduate School of Medicine,
Nagoya
Key words : AMH・Endometriotic cyst・Ovarian reserve・Ovarian reserve test・Poor
response
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2009年 9 月
N―331
（表 1） Ovar
i
anReser
veTest
BasalLevel
FSH,I
nhi
bi
nB,AMH,Est
r
adi
ol
Ul
t
r
asound
Ovar
i
anVol
ume,Ant
r
alFol
l
i
cl
eCoun
（A
t FC）
Dynami
cTest
Cl
omi
pheneCi
t
r
at
eChal
l
engeTes
（C
t CCT）
ExogenousFSH Ovar
i
anReser
veTes
（E
t FORT）
GnRH Agoni
stSt
i
mul
at
i
onTes
（GA
t ST）
CCCT：Day59に 100mgのクロミフェンを投与．Day10もしくは Day3
と 10の合計の FSH値で評価
GAST：GnRH agoni
stのフレアーアップによる E2の上昇で評価
EFORT：Day3に 300I
Uの FSHを投与し，投与前後の E2の増加量で評価
においては，超音波による胞状卵胞数計測（antral follicle count，AFC）
と顆粒膜細胞か
ら産生されるインヒビン B の血清濃度の predictive value が良好であると考えられてい
る．これらに加え，抗ミュラー管ホルモン（anti-müllerian hormone，AMH）
の血清濃度
が，新しい ORT として注目され有効性が検証されている．
ORT としての抗ミュラー管ホルモン（AMH）
AMH は，もともと精巣中に存在しミュラー管の退縮を促す物質として同定された．
1986年にクローニングされると５），AMH は TGF-β スーパーファミリーに属する140kDa
のホモダイマー糖タンパクであることが明らかとなった．女性においては出生後の一次∼
前胞状卵胞，小胞状卵胞の顆粒膜細胞で産生されるが，AMH の機能は Durlinger らのノッ
クアウトマウスを用いた研究により，その概要が明らかとなっている．ノックアウトマウ
スでは，原始卵胞の消失速度が速く，前胞状卵胞および小胞状卵胞数が増加しており，FSH
刺激による卵胞発育も亢進している６）∼８）．すなわち一次卵胞，前胞状卵胞，小胞状卵胞で
産生された AMH は，原始卵胞のリクルートメントと胞状卵胞以降のゴナドトロピン依存
性の卵胞発育を抑制するという作用を有し，二重に卵胞の枯渇を防ぐメカニズムであると
いうことができる．
ORT としての AMH の有用性は2002年頃から検証され，de Vet et al．
は，正常排卵周
期を有する女性で，血清 AMH は加齢とともに減少し，胞状卵胞数と年齢に良く相関する
ことを９），Seifer et al．
は，採卵数6個以下と11個以上の群で，血清 AMH に有意差があっ
たことを，それぞれ報告している１０）．最近では，poor response のハイリスク患者（40歳
以上，FSH＞10IU"
L，poor response 既往ありのいずれかに該当）
での治療周期キャン
セルの予測因子としてインヒビン B と同等，AFC，GAST，FSH よりも良好であるとの
報告がある１１）．このような状況を踏まえ，AMH の ORT としての有用性を以下の観点か
ら検証した．
1．ART と AMH
2008年1月から2009年2月に名古屋大学医学部附属病院にて IVF"
ICSI を行った症例を
対象とし，刺激開始前（CD2-4）
の血清 AMH を，AMH"
MIS EIA Kit（MBL）
を用い測定し
た．図1に示すように，血清 AMH 値は年齢と負の相関を認め（a）
，採卵数との強い正の
相関を認めた（b）
．Poor response の予測に対する有用性を ROC 曲線を用いて検討した
ところ，AMH は FSH よりも良好である傾向を認めたが（c）
，妊娠群 vs．
非妊娠群間では，
ほぼ同等であった（d）
．
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N―332
日産婦誌61巻 9 号
（図 1） 血清 AMH値と ART成績
（表 2） チョコレート嚢胞手術後の I
VF成績
採卵数
Cani
setal
（2
. 001）
Donnezetal
（2
. 001）
Mar
conietal
（2
. 002）
Geberetal
（2
. 002）
Pabuccoetal
（2
. 004）
嚢胞摘出
蒸散
嚢胞摘出
嚢胞摘出
＜
5歳
＿ 3
＞ 35歳
嚢胞摘出
妊娠率（%）
内膜症
コントロール
内膜症
コントロール
9.
4±6.
2
10.
6±4.
2
7.
5±3.
9
10.
9±6.
5
8.
6±6.
3
8.
7±5.
1
36
37
38
30
35
33
9.
8±5.
4
6.
9±6.
5
5.
7±1.
3
12.
0±5.
9
11.
9±7.
6
7.
2±1.
5
53
35
25
56
48
30
文献 12より一部改変
2．子宮内膜症性囊胞および良性卵巣腫瘍に対する外科的治療と卵巣予備能
チョコレート囊胞に対する外科的治療の卵巣予備能に及ぼす影響は，主に手術後に施行
された IVF 周期での採卵数を指標として検討されてきた．Somigliana et al．
のレビュー
１２）
によると ，囊胞摘出により，採卵数が減少したとする報告と変化しないとする報告があ
る（表2）
．我々は，チョコレート囊胞および良性卵巣腫瘍の囊胞"
腫瘍摘出術前後での，
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2009年 9 月
N―333
血清 AMH 値の変化を検討した．良性卵巣腫
瘍の摘出術前後では，血清 AMH 値に有意な
変化はみられなかったが，チョコレート囊胞
摘出術後では，AMH 値は有意に低下してい
た（図2）
．
おわりに
AMH は，これまでのところ加齢によって
最も早く変化するマーカーであり，年齢との
相関がリニアであり，月経周期間および月経
周期中の変動が少ないといった利点があ
１３）
（図 2） チョコレート嚢胞および卵巣腫瘍摘 る ．このため UAE や小児期の抗がん剤・
放射線治療の卵巣予備能への影響を AMH を
出前後の血清 AMH値の変化
用いて評価した報告もあり１４）１５），ART 以外の
領域においても有用性が期待されている．一
方 ART においては，妊娠の予測に対して限られた有効性しか認められていないとして，
ORT の実施そのものに疑問を呈する考えもあり，AMH も例外ではない３）４）．しかしなが
ら，ovarian ageing が妊娠成立の主たる limiting factor であることを考慮すれば，卵巣
予備能評価は晩産化傾向の著しい現代の不妊治療プロトコールを考える上で，より重要な
ものとなってくるはずである．今後は，より質的因子を反映した ORT の開発が望まれる．
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