ホームステイ受け入れ家庭申込書

受付番号
締切日の 17：15 まで受付けます（厳守）
平成
年
月
日
ホームステイ受け入れ家庭申込書
水巻町教育委員会教育長
様
ホストファミリーとしてホームステイの受け入れを応募・登録します。
申込者氏名
〒
住所
㊞
電話
（
）
（
）
携帯電話
緊急連絡先
電話
連絡の時間帯は（
時～
時頃）がよい
E-mail 連絡先（ある家庭のみ）
○メインとなる学生について（中学生または高校生）
（フ リ ガ ナ）
氏
名
年齢
性別
学校
学年
趣味・特技など
○家族構成（今年の 4 月１日現在）
（フ リ ガ ナ）
氏
名
年
齢
性別
続
柄
世
帯 主
趣 味・特 技・学校など
※趣味・特技はホームステイ中学生の情報として参考にさせて頂きます。差し支えのない範囲で記入してください。
※高校生以下の子どもがいる家庭は、学校名・学年を記入してください。
次ページもご記入ください
○
過去の受け入れ経験
1. ホームビジット
（有・無）
年度
2. ホームステイ
（有・無）
年度
1. 2. が有の場合は、経験したことを記入してください。
○
アレルギーの有無
家族の中でアレルギーを持っている人がいる場合は、記入してください。
★
受け入れにあたっての希望など
・ ペット（
その他
）を家の中で [ □飼っている
□飼っていない ]
気になることなど、自由に記入してください。
※ご記入いただいた情報は、当ホームステイ事業に関することのみに使用し、外部への情報提供などの
目的外使用は一切行いません。