天本クリニック 初診問診票（内科）

天本クリニック
初診問診票（内科）
記入日
ふりがな
年
月
日
生年月日
お名前
昭和・平成
年
月
日
TEL
〒
連絡先
以下の項目について、○で囲むもしくはご記入ください。
■本日はどうなさいましたか？
（体温
■いつからですか？
およそ
■上記の症状で他の病院を受診されましたか？
℃）
頃から
（はい
・
いいえ）
■今まで大きな病気・外傷あるいは現在治療中の病気がありますか？
・なし
・あり → どんな病気・けがでしたか？
（
）
いつ頃（約
ヶ月前／約
年前）
現在治療中：
■現在飲まれているお薬はありますか？
・なし
・あり
→
どんなお薬ですか？
（
）
■今までアレルギー・特異体質といわれたことがありますか？
・なし
・あり → （
）
■たばこ吸いますか？
■お酒飲みますか？
■妊婦していますか？
吸わない 過去に吸っていた
飲まない・飲む：毎日・週（
はい ・ いいえ
現在吸っている：
）回
本/日
天本クリニック
初診問診票（小児科）
記入日
ふりがな
年
月
日
生年月日
お名前
昭和・平成
年
月
日
TEL
〒
連絡先
以下の項目について、ご記入ください。
g）
■出生時の体重 （妊娠
週
■出生時のことで伝えておきたいこと
■乳児期の栄養法
母乳
・
混合
■兄弟・姉妹はいらっしゃいますか？
いる
→（
人兄弟（姉妹）の
・
人工
いない
・
・
その他（
）
いる
番目）
■今までにかかった病気に○を付けてください。
突発性発疹・はしか・風しん・水ぼうそう・おたふく・百日咳・気管支炎・喘息・肺炎・
下痢・その他（
）
ひきつけ →
最終：
抗けいれん剤の使用： 無
・
年
月
有（薬名：
日、計
回
）
■予防接種を受けたことがありますか？
いいえ ・ はい（受けたものすべて○を付けてください
・BCG
・ヒブワクチン（1・2・3 回・ 追加）
・肺炎球菌（1・2・3 回・ 追加）
・ポリオ生ワクチン（
回）または不活化ポリオワクチン（1・2・3 回・ 追加）
・三種混合 DPT（1・2・3 回・ 追加）
・麻疹+風疹 MR（1・2 回）
・二種混合（ジフテリア+破傷風）
・日本脳炎（Ⅰ期 1・2 回）（追加）（Ⅱ期）
・水ぼうそう
・B 型肝炎（1 回目 ・ 2 回目 ・ 3 回目）
・ロタワクチン（1 回目 ・ 2 回目）
・その他（
）