入金指定口座登録（解除）依頼書

入金指定口座登録（解除）依頼書
御中
●太線の中だけご記入ください。
貴社と契約済の下記 EB サービスの振込・振替につ
いて、下記のとおり入金指定口座の登録（解除）を
依頼します。
おところ 〒 −
☎（ ） −
記
1. ご利用
サービス
の種類
年 月 日
パソコンサービス（アンサー SPC・アンサー SPC（VALUX））・りそなビジネスダイレクト
おなまえ
お届け印
テレホンサービス
ホームバンキングサービス（VALUX）
（注）該当に○印をおつけください。
2. お支払指定
口座
店
番
預金種類
（注）お届け印はお支払指定口座にお届けの印と同一印を押印してください。
口
座
番
号
普通・当座
通知・貯蓄
（注）該当サービスの申込書に記入した口座と同一の口座をご記入ください。
3. ご入金指定口座
区
分
登録番号
登 録
変
更
解
除
登 録
変
更
解
除
登 録
変
更
解
除
登 録
変
更
解
除
登 録
変
更
解
除
振込先金融機関・支店名
預金種類
口
座
番
号
1回当たりの振込限度額（必ずご記入ください。）
銀行コード
フリガナ
銀 行
信用金庫
信用組合
支店コード
フリガナ
万円
普通・当座
支 店
通知・積立
フリガナ
口座名義
貯蓄
銀行コード
フリガナ
銀 行
信用金庫
信用組合
支店コード
フリガナ
万円
普通・当座
支 店
通知・積立
フリガナ
口座名義
貯蓄
銀行コード
フリガナ
銀 行
信用金庫
信用組合
支店コード
フリガナ
万円
普通・当座
支 店
通知・積立
フリガナ
口座名義
貯蓄
銀行コード
フリガナ
銀 行
信用金庫
信用組合
支店コード
フリガナ
万円
普通・当座
支 店
通知・積立
フリガナ
口座名義
貯蓄
銀行コード
フリガナ
銀 行
信用金庫
信用組合
支店コード
フリガナ
支 店
万円
普通・当座
通知・積立
フリガナ
口座名義
貯蓄
（注）1. 区分欄および預金種類欄は、該当に○印をおつけください。
2. お支払指定口座が通知預金の場合は、他支店口座を指定することができません。
3. テレホンサービスの場合は、りそな銀行、埼玉りそな銀行以外の口座を指定することができません。
4. 追加の場合は、登録を○で囲み、その明細をご記入ください。
5. 変更の場合は、変更を○で囲み、その口座の登録番号および変更項目をご記入ください。（支店名、振込限度額、口座名義等）
6. 解除の場合は、解除を○で囲み、その口座の登録番号をご記入ください。
7. 登録番号は入金指定口座の代用となりますので、それぞれ異なる登録番号をお客さまがお決めのうえご記入ください。
（銀 行 使 用 欄）
受付印
印鑑照合
口座名義照合 証印
コード登録解除 証印
RQ 2 7 0 2 0
31−405−31−50（1/2）保解約後10年 冊（2×10）2014. 5 713 E