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個人番号　№
妊娠届出書
母子健康手帳交付番号　№
下記のとおり、届出をするにあたり住民基本台帳を閲覧することを承諾します。
（届出先）豊中市長　年　月　日
届出者氏名　(続柄 職業　フ　リ　ガ　ナ
妊婦氏名
住　所
)
生年月日　年　月　日　（　歳）
自宅電話　－　－
豊中市
携帯電話　－　－　名　前
名　前
続柄　年齢　職業・所属
家
族
構
成
続柄　年齢　職業・所属
歳
歳　歳
歳
歳
歳
歳
歳
妊娠月数（妊娠週数）　か月（満　週）
か月（満　週）
出産予定日
年　月　日
妊娠（　）回目　出産（　）回
出産予定病院　妊娠の診断を受けた医療機関
又は助産所の名称
（市内・市外） ※左記と異なる場合のみご記入ください。　（里帰り　有・無）
性病に関する健康診断（血液検査）
結核に関する健康診断（ツベルクリン反応または、胸部レントゲン）
＊　現在の状況についてお聞かせください。
１．妊娠経過は順調ですか。　はい　・　いいえ
受けた　・　受けていない
受けた　・　受けていない
２．現在治療中の病気はありますか。　いいえ　・　はい　身体面　・　精神面　・　その他（病名　）　３．以前かかった病気はありますか。 いいえ　・　はい　身体面　・　精神面　・　その他（病名　）　４．今回の妊娠についてお聞かせください。　望んでいた　・　望んでいなかった　・　どちらでもない
５．今の気持ちを教えてください。　うれしい　・　うれしくない　・　どちらでもない　・　わからない　６．現在、悩んでいることや困っていること　いいえ　・　はい　身体面　・　精神面　･　経済面
はありますか。　家族のこと　・　育児に関すること　・　その他（　）
7．妊娠・出産・育児のことで相談相手はい いいえ　・　いる　夫　・　実父　・　実母　・　義父母　・　兄弟　ますか。　姉妹　・　友人　・　その他（　）
８．妊娠・出産・育児のことで協力者はいま　いいえ　・　いる　夫　・　実父　・　実母　・　義父母　・　兄弟　すか。　姉妹　・　友人　・　その他（　）
９．たばこを吸いますか。　元々吸わない　・　妊娠がわかってやめた　・　吸う（　本／日）
１０．酒類を飲みますか。　元々飲まない　・　妊娠がわかってやめた　・　飲む（毎日　・　時々）
１１．　現在、心配なことや相談ごとがありますか。　はい　・　いいえ　ご自由にご記入ください。
◇　この届出書から妊婦さんと生まれてくる赤ちゃんの健康を支援するために、保健師が、妊娠中に連絡・訪問をさせていただく場合があります。
ご了承ください。
◇　＊についてはプライバシーの保護には留意しますので、支障のない範囲でご記入ください。
対応者名　（　）　A
B
C
D
妊娠おめでとうございます。　豊中市では、これから出産や子育てをするあなたを妊娠中から応援しています。