JR西日本ジパング倶楽部入会申込書（PDF）

JR 西日本 ジパング倶楽部入会申込書
私は、
「ジパング倶楽部の会則」及び「JR西日本・ジパング倶楽部 個人情報保護方針」の内容を承認のうえ入会を申し込みます。
JR西日本ジパング
楽部
◎会員証用顔写真
◎年会費
郵便局で年会費を振り込み、捺印を受
けられた「振替払込受付証明書」を右下
の枠にのりでお貼りください。
※郵便振替振込手数料が別途必要です。
ジパング倶楽部年会費
（消費税含む）
原寸大
●
❶ 本人会 員 氏 名
フリガ ナ
❶の方の
顔写真を
貼付ください。
性別
男
生年月日
女
明
大
昭
平
年
月
2.4 cm
日
原寸大
●
❷ 配偶者 氏 名
フリガ ナ
❷の方の
3 cm
︵
こ
ち
ら
の
面
を
内
側
に
し
て
折
り
た
た
ん
で
く
だ
さ
い
︶
・縦3センチ×横2.4センチ
・脱帽した上半身を写したもの
・カラー、白黒いずれも可
・裏面に氏名を記入
※夫婦会員はそれぞれ必要です。
※写真のコピーは不可。
※プリンターをご利用の際は、写真
専用用紙に印刷してください。
（普通紙に印刷したものは不可）
会員証用写真添付
平 成 年 月 日
3 cm
入会申込書
注意事項
申込日
顔写真を
貼付ください。
性別
男
生年月日
女
明
大
昭
平
年
月
日
2.4 cm
※夫婦会員を希望される方のみご記入ください。
●
❸ 自宅住 所
フリガ ナ
〒 個人会員（お一人）… 3,770円
夫婦会員（お二人）… 6,290円
平成27年3月現在
［口座番号］
00140-5-880302
ご自宅電話☎ ｰ ｰ
携帯電話☎ ｰ ｰ
※JR西日本エリア以外にお住まいの方は、入会の確認をさせていただきます。
●
❹ 配偶者を追加される場合は、入会済みの方の
会員No.をご記入ください。
会員氏名
備考
会員No.
［加入者名］
JR西日本ジパング倶楽部事務局
※すでにご夫婦のどちらかが会員で夫婦会員
となられる場合は、
ジパング倶楽部事務局へお
●
❺ 下記にのりで振替払込受付証明書を貼り付けてください。
問い合わせください。この場合の有効期限は
すでに入会されている会員様と同じ有効期限
になります。
◎年齢を証明できるものの
写し（コピー）を
同封してください。
・健康保険証
・運転免許証
・パスポート
・個人番号カード
（マイナンバーカード）
※表面のみ
等の写し
（コピー）
※夫婦会員はそれぞれ必要です。
◎郵送先・お問い合わせ
「JR西日本ジパング倶楽部事務局」
〒650-8790 日本郵便株式会社
神戸中央郵便局 郵便私書箱第1215号
※窓口はございません。
◎窓口・ご来店でのお申込み
「JR西日本ジパング倶楽部大阪駅コーナー（TiS大阪支店内）」 JR大阪駅TiS大阪支店内（1F）
入会申込書
（当紙）
に必要事項を記載・写真貼付の上、
年齢を証明する書類・年会費
（現金のみ）
をご持参ください。
※ご本人様以外の方が手続きされる場合は
0570-01-2809
委任状が必要です。
※一部のIP電話等からは☎06-4960-9988
◎営業時間
平日10時∼17時／土・日曜・祝日、年末年始は休み
◎営業時間
平日10時∼17時／土・日曜・祝日、年末年始は休み
中
JR大阪駅 中
央
JR大阪駅 央
口
口
桜橋口
桜橋口
N
ホテルグラン
ホテルグラン
ヴィア大阪
ヴィア大阪
ジパング
JR西日本
ジパング
楽部
倶楽部
コーナー
大阪駅コーナー
(TiS大阪支店内)
キ
ヨ
キ
ス
ヨ
ク
ス
ク
ルクア
TiS大阪支店
TiS大阪支店
みどりの券売機
みどりの券売機
大丸梅田店
大丸梅田店
ご記入いただいた個人情報は、入会手続き・会員手帳・会員誌・更新案内等の各種ご案内の発送及びお客様へのご連絡に利用いたします。