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1 - SAKURA訪問看護リハビリステーション昭島
在宅サービス提供者交流会 Copyright © 2012 SAKURANOMORI All Rights Reserved. 株式会社さくらの杜 代表取締役 ごあいさつ SAKURA訪問看護リハビリステーション昭島 株式会社 さくらの杜 代表取締役 越阪部修一 自己紹介 おさかべ しゅういち 越阪部 修一 2000年 2003年 2007年 2009年 国際医療福祉大学を卒業 旭神経内科リハビリテーション病院入職 介護老人保健施設 小金井あんず苑 武蔵境病院に勤務。 医療法人社団 竹口病院 リハビリテーション科長として多摩地域の 地域連携パス運営等に関わる。 グロービス経営大学院 入学 2012年5月 株式会社さくらの杜 設立 会社プロフィール 商号 設立日 代表取締役 資本金 主な事業内容 株式会社 さくらの杜 2012年5月14日 越阪部 修一 700万円 介護保険法による訪問看護およびリハビリテーション 等 SAKURA訪問看護リハビリステーション昭島 事業開始日 2012年7月1日（指定申請中） 所長 菅原喜代子（看護師） 住所 〒196-0022 昭島市中神町1228-20 ミリューヴィラージュ1F 電話番号 042-500-2070 （FAX：042-500-2071） 所長ごあいさつ 第1部 開設記念発表会および事業説明会 ケアマネージャー の訪問看護に対する 意識調査のご紹介 ＜参考資料＞ 『在宅療養者にとって最適なサービス提供につながる連携へ』 ～訪問看護に対するケアマネージャーの意識調査～ 社団法人神奈川県看護協会 水野伊津子 様 SAKURA訪問看護リハビリステーション昭島 株式会社 さくらの杜 代表取締役 越阪部修一 調査方法 調査事業所：神奈川県内の全居宅介護支援事業所 対象人数：1008/1719名（回収率58.6％） 調査方法：郵送によるアンケート方式 調査期間：2008年10～12月 ケアマネの基礎資格は約7割が介護である ケアマネの基礎資格 その他 18% 看護師 11% 社会福祉士 8% 介護福祉士 41% ヘルパー 22% アンケート結果 には大切なメッセージが！ （問） 今後、ケアマネージャーと訪問看護師がより一層スムーズに連携するために あなたが訪問看護師に望む事をお答えください。 上位5位の意見 わかりやすい 言葉で！ タイムリーに！ ①医師との橋渡し役を積極的に行ってほしい（73.3％） ②医療情報をわかりやすく伝えてほしい（71.6％） ③ご利用者様に変化があったらすぐ連絡してほしい（67.3％） ④サービス担当者会議に積極的に参加してほしい（56.3％） ⑤会話中で専門用語を多く使わないでほしい（51.2％） 結論 わかりやすい言葉で！ タイムリーに！ ケアマネジャーは、訪問看護スタッフと もっと密に情報交換をしたいと考えている。 ご利用者さまのケアを充実させるために ケアマネージャーが相談しやすい事業所作りが必要 知ってマル得！ 訪問看護ステーションに関する Q&A ～事例紹介を通じて～ 訪問看護の 導入時期・・・？ SAKURA訪問看護リハビリステーション昭島 管理者 看護師 菅原喜代子 導入時期は３つ！ 発症 入院 退院 療養生活 ターミナル 介護指導・医療器具の使用者 住宅環境の整備・病状の観察 療養生活中、 著明な状態変化ではない場合 看取り希望者 ・・・？？？ 導入時期は３つ！ 療養生活中、 著明な状態変化ではない場合 一番難しい!! チェックリスト じゃあ 実際にこれで あてはまるのか？ 事例：慢性閉塞性肺疾患COPD 主治医に確認 肺炎の再発で入退院を繰り返し 訪問 看護 機器の業者にも再確認 利用者・家族への再指導 CMを通じサービス提供者へ の周知 訪問 看護 安定した在宅療養生活 「苦しい時だけ やればいいんでしょ」 今回の事例では・・・ 在宅酸素を使用している 病状が安定せず 入退院を繰り返している 病気に対する理解が できていない チェックリスト を是非ご活用下さい！ 入院リハビリと 在宅リハビリ 「量」だけじゃなく 「質」が変わるってどういうこと？ SAKURA訪問看護リハビリステーション昭島 理学療法士 渡辺仁 まずは「量」の違いを見てみましょう。 圧倒的に リハ提供量が 違う！ 70 60 1 リカ ハ月 ビ リ当 時た 間り の 50 40 30 １日に３時間の リハビリ 20 10 週２回 0 回復期 訪問 ２時間 提供量の違いから言える事は？ 急性期・回復期 ・筋力強化訓練 ・関節可動域訓練 ・麻痺の回復訓練 ・歩行訓練 ・ADL訓練 「量」 必須 維持期（生活）期 廃用症候群に陥り 介護負担が増していく 事例紹介 ～在宅リハに求められる関わりとは～ ＊写真・動画は割愛しております。ご了承下さい。 症例① • Aさん ９６歳の女性 • 長年、庭で植木のお手入れや家庭菜園をす る事を毎日の楽みとして生活してきた • 着替えの最中に転倒。その後、恐怖心からほ ぼ寝たきりの生活となり、訪問リハの依頼 • 全身の筋力低下と耐久性の低下 • 認知症は無し • 同居している娘さんはとても協力的 訪問リハ開始前 ８：００ 起床・ポータで排泄 ９：００ ・ベッドで朝食・ベッド臥床 １０：００ ポータで排泄 １１：００ ベッド臥床 １２：００ ベッドで昼食・ベッド臥床 １３：００ ポータで排泄 １４：００ ベッド臥床 １５：００ ポータで排泄 １６：００ ベッド臥床 １７：００ ベッドで夕食・ベッド臥床 １８：００ ベッド臥床 １９：００ ポータで排泄 ２０：００ 就寝 「寝てるのが楽ね。 歩いて怪我するの怖い し。別にやりたい事なん てないわよ・・・」 典型的な 廃用症候群 実際のアプローチ 介助方法や 注意点の伝達 ※写真は割愛しました。ご了承ください。 自宅写真 自宅写真 生活スペース ここだけ 介入前 伝い歩きに 適した環境調整 食事・排泄・整容は「ベッドから離れて」 行い、一日の活動量の向上を図る 訪問開始から１ヶ月後 ※動画は割愛しました。ご了承ください。 利用者様動画 自宅内は、伝い歩きで自立し 娘さんの介護負担も軽減 訪問開始から２ヶ月後 ※動画は割愛しました。ご了承ください。 利用者様動画 ＡＤＬ自立に伴い、「ベランダから外を 見たい」との発言が聞かれ、日常的に お1人でベランダに出るようになる。 訪問開始から４カ月 ※動画は割愛しました。ご了承ください。 利用者様動画 ほぼ毎日、杖をついて庭の散歩を して、大切に育ててきた植物と触れ 合う時間ができました。 症例② • Bさん ８７歳の女性 • 腰椎圧迫骨折で回復期入院し、３か月のリハビ リの後、自宅退院 • 転倒頻回で訪問の依頼 • 歩行は介助レベル 失禁ありオムツ • 重度の認知症で、リハビリへの拒否あり • ６０歳の息子さんと２人暮らし。 • 日中は２階で留守番 • 仕事と家事を両立させ、女手一つで息子さんを 育てた。息子さんへの愛情がとても強い女性 「疲れるから嫌よ。 あんたお茶でも飲 んで行きなさい。」 「息子さんの食器洗って あげたら、息子さん帰って きたら楽じゃないです か？」 利用者様写真 利用者様動画 訪問当初 ※動画・写真は割愛しました。 ご了承ください。 「いくつになっても 子供は子供。 私が元気でいないとね！」 利用者様写真 訪問開始から６ヶ月後 ※動画は割愛しました。ご了承ください。 利用者様動画 シルバーカーを使用して １００ｍ先の八百屋への 屋外歩行 利用者様動画 「あの子、ミカンが 大好きなのよ～」 在宅リハビリの役割とは 発 症 急性期・回復期 ・筋力強化訓練 ・関節可動域訓練 ・麻痺の回復訓練 ・歩行訓練 ・ADL訓練 維持期（生活）期 「趣味・楽しみ・役割・生きが い」に着目し、その人らしい生 活・人生を支援していくこと！ あの人の為に「生きたい」 あの人と共に「生きたい」 人生を楽しむ為に「生きたい」 ※写真は割愛しました。ご了承ください。 1人のご利用者様に 看護師とリハビリスタッフが 入るメリットって何？ SAKURA訪問看護リハビリステーション昭島 理学療法士 渡辺仁 各職種の専門性って一体？ 健康状態 疾患・合併症・既往歴 全身状態・内服状況 心身機能 筋力・麻痺・体力 可動域・バランス高次脳 機能 環境因子 家屋構造・福祉用具 家族背景・社会制度 活動 ＡＤＬの状況 家事の状況 趣味の状況 参加 楽しみ 家庭内役割 生きがい 個人因子 年齢・性別・性格 生活歴・生活習慣 同時に入るメリットは？ ＳＡＫＵＲＡ 健康状態と 疾患の管理 連 携 心身機能・活動 参加の向上 各職種の専門性を活かした 「タイムリーな情報交換」と 「予後予測」 健康状態 予後予測 心身機能 活動 環境因子 参加 個人因子 １カ月後 伝い歩きで 自宅内は自立 「栄養状態の改善 と飲水量の確保 が重要ね！」 「廃用症候群の改善 が必須だな！その為 の環境調整を早急に 提案していこう！ ４カ月後 杖をついて 庭の散歩ができる 同時に入るメリットは？ ＳＡＫＵＲＡ 健康状態と 疾患の管理 連 携 心身機能・活動 参加の向上 各職種の専門性を活かした 「タイムリーな情報交換」と「予後予測」 予後予測に基づく情報提供 質の高いサービス提供 顔の見える関係づくり タイムリー訪問看護システム 訪看・リハビリ相談ダイヤル SAKURA訪問看護リハビリステーション昭島 管理者 看護師 菅原喜代子 顔の見える関係づくり 従来の訪問看護 退院前の カンファレンス サービス 担当者会議 24時間 連絡・対応 発症 入院 退院 タイムリー 訪問看護システム 居宅療養管理指導 療養生活 チェックリスト ターミナル 訪問看護の説明 顔の見える関係づくり 居宅療養管理指導 療養上の不安を解消するための看護職員による相談 主治医意見書 ☑ 看護職員の訪問による相談・支援 又は 400単位/回 新規・更新・変更申請時担当者会議に おいて必要性が認められた場合 ※限度額管理対象外 SAKURAでは8月より 開始予定 顔の見える関係づくり 発症 退院前の カンファレンス サービス 担当者会議 24時間 連絡・対応 入院 退院 タイムリー 訪問看護システム 居宅療養管理指導 療養生活 チェックリスト ターミナル 訪問看護の説明 訪看・リハビリ相談ダイヤル 顔の見える関係づくり シリーズ勉強会のお知らせ シリーズ勉強会 シリーズⅠ エビデンスから考える “脳卒中後の在宅看護とリハビリテーション” 看護師から見たフィジカルアセスメントとリスク管理について 脳血管疾患の回復過程から見る在宅リハビリの実際 私達（関わる全てのスタッフ）が共有すべき情報について 平成24年7月下旬 実施予定 ※今後定期的に実施いたします 事業説明会 ご利用者様がイキイキ生活 するためのサポートモデル SAKURA訪問看護リハビリステーション昭島 株式会社 さくらの杜 代表取締役 越阪部修一 説明の方法 サポートモデル （事業モデル） 事前質問 事前質問① （Ｑ1） 療養通所介護を併設している訪看が昭島市には ないのですが、今後開設される予定はありますか？ 療養通所介護とは？ 療養通所介護とは？ （対象）難病、脳卒中後遺症等を有する重度要介護者又はがん末期の者であって 常時看護師による観察を必要とする者 （内容）看護師が入浴，排泄等の日常生活上のお世話及び機能訓練を行なう ＜管理者＞常勤看護師 併設訪問看護ステーションとの兼務可 サポートモデル①（『生きたい』から『行きたい』へ） 訪問看護・通所一体型 SAKURA 訪問看護リハ SAKURA 通所介護リハ 看護・リハ・ケア 継続 卒 業 地域生活へ （Ａｎｓ）療養通所介護を含め、検討致します。 事前質問② Ｑ2.行きたい場所、地域生活のサポートの 具体例があれば教えて下さい。 私達は「誰もが地域でいきいき生活する」ため 医療・介護サービスを通じて 3つの“いきたい場所”を創り続ける。 生きたい場所 サポート 訪問看護・リハ 行きたい場所 サポート 自費サービス 通所への移行 活きたい場所 サポートモデル②（『行きたい』から『活きたい』へ） 昭島 SAKURA 訪問看護 “卒業生”が自ら 運営する通所サービス SAKURA 通所介護 料理を しよう 旅行 しよう 畑仕事を しよう 運動 しよう 看護・リハ・ケア スタッフ 学生 継続 地域ボラン ティア 日野 八王子 卒 業 卒 業 生きたい場所 行きたい場所 自 費 活きたい場所 弊社サポートモデルの特徴 ①利用者の身体・精神機能レベルに 合わせたサービスを提供できる ②運用の仕方によっては介護保険料を 低減することができる 介護保険料↓ 卒業後のサービス 介護保険料↓ デイサービス 訪問看護・訪問リハ 生きたい場所 行きたい場所 活きたい場所 この後は・・・ SAKURA訪問看護リハビリステーションの 紹介ムービーです。 ※動画は割愛しました。ご了承ください。