Enjoy Club Meeting 参加申込書 兼 誓約書

Enjoy Club Meeting
ゼッケン
～Run&Lunch 2010～
2010～
参加申込書 兼 誓約書
私は、このイベントの規定に従い、下記のとおり参加を申し込みます。
ドライバー
フリガナ
氏 名：
自
性別／男・女
印
○
年
血液型／
年
月
月
日
型 Rh＋・－
日生
才
〒
署
住
所：
携帯電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
緊急連絡先
免許証 NO
氏名：
続柄
TEL
参加費
参加費
￥
入場料
保険料
￥
車種名:
￥
合
￥
ﾅﾝﾊﾞｰﾌﾟﾚｰﾄ
車両重量（車検証 or ｶﾀﾛｸﾞﾃﾞｰﾀ）
計測料
過給器
無 有
計
￥
排気量
色
cc
最高出力（ｶﾀﾛｸﾞﾃﾞｰﾀ）
kg
PS
エントリー車名（15 字以内）
私は、このイベント
このイベントの
イベントの規定に
規定に従い、下記のとおり
下記のとおり誓約
のとおり誓約いたします
誓約いたします。
いたします。
記
私は、本イベント参加にあたり関連して起こった事故で私および車両等の受けた損傷について
決して主催者・コース所有者・係員ならびに他の参加者などに対して非難したり責任を追求したり
損害賠償の要求をしないことを誓約いたします。
また、ドライバーとして、参加イベントについてしかるべき資格者であり、参加車両についても
コースやスピードに対して的確であり、かつ走行が可能であることを誓います。
本イベントに参加するエントラント・ドライバーの氏名、参加車両の写真、イベント結果等に
ついて報道・放送・記事の権限を主催者がもつことを承認いたします。
また、私の過失でサーキット所有にかかる施設・計測機等借用物の紛失・破損など損害を与えた場合
その損害について弁償いたします。
事故等により特殊車両の出動を要した場合は、その費用について支払います。
署 名
エントラント（
エントラント（窓口）
窓口）
ディーラー・ショップ名