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参 考 提 出 書 類 様 式
参 考 提 出 書 類 様 式 参考 提出書類様式 提 出 書 類 様 式 目 １ 次 工事標準仕様書に係る様式 【様式１】施工計画書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ- 3 【様式１－１】工程管理表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-14 【様式２】現場発生品調書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-15 【様式３】工事用材料使用承諾願 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-16 【様式４】工事記録 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-18 【様式５】安全訓練等実施状況報告書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-19 【様式７】工事打合簿 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-20 【様式８】段階確認書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-21 【様式10】施工体制台帳 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-22 【様式11】施工体系図 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-24 【様式12】工事一時中止に伴う工事現場の維持、管理等に関する基本計画書について ・・・・・・・・Ⅲ-25 【様式13】支給材料請求書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-27 【様式14】支給材料受領書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-28 【様式15】支給材料精算書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-29 【様式16】マニフェスト管理台帳 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-30 【様式17】再資源化等報告書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-31 【様式18】事故報告書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-33 【様式19】損害発生通知書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-35 【様式20】臨機措置請求書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-36 ２ 愛知県公共工事請負契約約款に係る様式 様式24 工程表 （契 約 約 款 第 ３ 条 関 係） ・・・・Ⅲ-37 様式25 現場代理人・主任技術者通知書 （契 約 約 款 第 11条 関 係） ・・・・Ⅲ-39 監理技術者・専門技術者 様式31 工期内未完了申出書 （契 約 約 款 第 22条 関 係） ・・・・Ⅲ-40 様式31 理由書 （契 約 約 款 第 22条 関 係） ・・・・Ⅲ-41 様式42 工事下請負届 （契 約 約 款 第 ７ 条 関 係） ・・・・Ⅲ-42 様式42の2 火災保険、その他の損害保険加入届出書 （契 約 約 款 第 47条 関 係） ・・・・Ⅲ-44 様式52 工事等譲渡（承継）・承諾申出書 様式56 名称等変更届 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-46 様式59 部分使用同意書 （契 約 約 款 第 35条 関 係） ・・・・Ⅲ-47 様式65 完了届 （契 約 約 款 第 33条 関 係） ・・・・Ⅲ-48 Ⅲ-1 （契 約 約 款 第 ５ 条 関 係） ・・・・Ⅲ-45 参考 提出書類様式 様式67 ３ 前払金請求書 （契 約 約 款 第 36条 関 係） ・・・・Ⅲ-49 様式67の2 中間前払金請求予定書 （契 約 約 款 第 36条 関 係） ・・・・Ⅲ-50 様式67の3 中間前払金支払認定請求書 （契 約 約 款 第 36条 関 係） ・・・・Ⅲ-51 様式67の6 中間前払金請求書 （契 約 約 款 第 36条 関 係） ・・・・Ⅲ-52 様式68 出来形検査請求書 （契 約 約 款 第 38条 関 係） ・・・・Ⅲ-53 様式71 部分払請求書 （契 約 約 款 第 38条 関 係） ・・・・Ⅲ-54 様式72 請求書 （契 約 約 款 第 34条 関 係） ・・・・Ⅲ-56 単品スライド条項 （契 約 約 款 第 26条 関 係） ・・・・Ⅲ-57 参考様式 CREDAS打出様式 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-64 建設廃棄物処理計画書（実施書） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-68 あいくる材使用状況報告書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-69 あいくる材使用実績集約表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-70 工事現場での施工体制点検審査総括表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-71 現場での一括下請負に関する点検表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-72 参考４－１ 運搬を委託する場合のチェック表 ・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-74 参考４－２ 処分を委託する場合のチェック表 ・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-75 工事関係者措置請求書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-76 特定元方事業者指名通知書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-77 テストハンマーによる強度推定調査票 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-78 ひび割れ調査 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-85 指示票 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-90 承諾願 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-91 環境マネジメントプログラム・チェック用紙 ・・・・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-92 【参考】工事標準仕様書における提出書類等様式対比表紙 ・・・・・・・・・・・・・Ⅲ-93 Ⅲ-2 参考 提出書類様式 【様式１】 平成 年 月 日 施工計画書 愛 知 県 知 事 殿 （愛知県 農林水産事務所長） 請負者 住所 氏名 （名称及び代表者職氏名） 工事名： 上記工事について、工事標準仕様書第１編第１章１－１－５に基づき提出します。 Ⅲ-3 参考 提出書類様式 （１）工事概要 工 事 名 工事場所 工 期 請負代金額 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 金 円 工事内容 工 種 種 別 単位 Ⅲ-4 数 量 備 考 参考 提出書類様式 （２）実施工程表 【解説】 バーチャート又はネットワーク方式による。 なお、実施工程表は、「工程管理表」に代えることができるものとする。 （p.252「様式1－1」参照） Ⅲ-5 参考 提出書類様式 （３）現場組織表 〔例〕 事務所 住 所 TEL 現場代理人 主任技術者 ○○○○ ○○○○ 夜間連絡先 ℡ 施工管理 ○ ○ ○ ○ 測 量 ○ ○ ○ ○ 船舶、機械 ○ ○ ○ ○ 交通管理者 ○ ○ ○ ○ 安全管理者 ○ ○ ○ ○ 事 ○ ○ ○ ○ ○○○○○○○○ 務 係 【解説】 監理技術者、専門技術者、施工管理者、安全管理者についても、規定にある場 合は記入する。 現場代理人等については、夜間の連絡先を記入する。 Ⅲ-6 参考 提出書類様式 （４）主要機械 摘 機 械 名 規 格 台数 要 排出ガス 対策型 主な使用目的 低騒音 型 低振動 型 注）排出ガス対策型、低騒音型又は低振動型の機械を使用する場合は、摘要欄の該当箇所 に○印を付すこと。 （５）主要資材 資 材 名 規 格 単位 Ⅲ-7 数 量 摘 要 参考 提出書類様式 （６）施工方法 主要工種（仮設を含む）について、工事の安全を十分考慮して、施工順序、方 法等を記述する。 その他、工事に関連して他工事との関係調整、地下埋設物件の対策、用排水の 調整、他官庁との協議（申請）等についても記述する。 （７）施工管理 ア 工程管理 イ 出来形管理 工 種 測 基準高 定 厚 項 幅 目 測定基準 中心線 のズレ 高 延長 設計数量 及び 測定頻度 ＊測定項目は、工種により変更すること。 ウ 品質管理 種 別 試験（測定）項目 試 験 方 法 試験（測定）基準 ＊試験（測定）基準欄には、測定箇所及び回数を記載すること。 エ 写真管理 工 種 種 別 撮 影 基 準 撮影箇所 【解説】 （ア）工程管理は、実施工程表に基づき予定工程曲線及び実施工程曲線等を記入 し管理すること。 （イ）出来形及び品質管理並びに写真管理について、これ以外に必要と思われる ものは、その都度記載すること。 Ⅲ-8 参考 提出書類様式 （８）緊急時の体制 大雨、出水、強風等の異常気象時における作業現場の防災管理体制と災害発生 時の対策、作業現場内において事故発生又はその恐れがあった場合の体制と対策、 及び東海地震注意情報発令時の対策等について記述する。また緊急時の連絡系統、 連絡方法等についても定めておく。特に夜間又は休日の連絡方法、運転員の呼出 し等配慮しておかなくてはならない。 〔例〕 大雨、出水、強風等の異常気象で災害発生の恐れがある場合、下記の組織構成 で体制に入り、必要に応じ現場内をパトロールして警戒します。 情報連絡係長○○○係員○○○情報の収集、各所への連絡 災害対策部長 対 策 係 長○○○係員○○○巡回、復旧、水防 ○○○○ 庶 務 係 長○○○係員○○○材料調達、避難誘導 etc. また、作業現場内において事故発生、又は、その恐れがある場合、作業時間内 は直ちに体制に入り、現場代理人以下現場構成表の各担当職務に応じて行動しま す。 なお、事故発生時の連絡系統及び夜間又は、休日における連絡方法は次図のと おりです。 図－２ 連絡系統図 ○○ 警 察 ○○農林水産事務所 TEL○○－○○○○ TEL○○－○○○○ 現 場 ○ ○ 消 防 署 ○ ○ 役 場 TEL○○－○○○○ TEL○○－○○○○ 対 策 部 長 （現 場 代 理 人） TEL○○－○○○○ ○ ○ 管 理 者 本社○○課長 ○ ○ 気 象 台 TEL○○－○○○○ TEL○○－○○○○ TEL○○－○○○○ 呼出 ○ ○ 部 長 ○ ○ 運 転 員 TEL○○－○○○○ Ⅲ-9 参考 提出書類様式 （９）交通管理 工事に伴う交通対策と交通処理について記述する。 ダンプトラック等大型自動車による大量の土砂、工事用資材及び機械など輸送 を行う工事は、土砂等を運搬する大型自動車による交通事故の防止等に関する特 別措置法（昭和42年8月2日法律第131号）などの法の定めによらなければならな いのは勿論であるが、その他の工事においても、交通上特別の配慮を必要とする 場合には、関係機関と協議をして、交通安全に関する担当者、輸送経路、輸送期 間、輸送方法、輸送担当業者、交通誘導員の配置、標識、安全施設の設置場所、 その他安全輸送上の必要な事項について計画を立て、実施しなければならない。 橋桁、基礎杭、矢板、工事用機械などの運搬が車両制限令（昭和36年7月17日 政令第265号）に定める車両の制限を超える場合、道路管理者に申請しその許可 を必要とする（この場合には許可証又はその写しを監督員に提示しなければなら ない）。 橋梁又は舗装工事等において道路上で工事を行う場合、特に交通規制を伴う場 合には、道路管理者と公安委員会との間に道路交通法に基づく協議がなされるが、 この場合は協議事項とその条件を遵守し、道路における危険を防止し、交通の安 全と円滑を図るものとし、標識、保安施設等については道路標識、区画線及び道 路標示に関する命令（昭和35年12月17日総理府・建設省令第3号）、道路工事現 場における標示施設等の設置基準（昭和37年8月30日建設省道路局長通知）、道 路工事現場における標示施設等の設置基準の一部改正について（平成18年3月31 日国土交通省道路局長通知）及び道路工事保安設備設置基準（案）（平成19年4 月 愛知県建設部）に基づき設置し、地形図に図示するなど対策を示す。この際 歩行者に対する配慮も忘れず仮歩道、仮橋などを計画する。 これらについて、下記要領により取りまとめて記述する。 ア 運搬系統の略図 イ 交通安全を図る手段 ウ 交通安全施設 エ その他 （10）安全管理 工事現場における作業員の安全と健康を確保し、労働条件を確立し、快適な作 業環境の形成を促進するため、工事の安全に留意し、現場を管理し、労働災害の 防止に努めなければならない。このため労働基準法（昭和22年4月7日法律第49 号）、労働安全衛生法（昭和47年6月8日法律第57号）、火薬類取締法（昭和25年 5月4日法律第149号）等の諸法令があり、一般的な工事の安全施工の技術指針と して、土木工事等施工技術安全指針（平成6年11月1日農林水産省構造改善局）が Ⅲ-10 参考 提出書類様式 定められている。更に、公衆に係わる区域で施工する土木、建築工事については、 建設工事公衆災害防止対策要綱（平成5年1月12日建設省経建発第1号）を遵守し、 公衆災害の防止に努めなければならない。 ここでは、法律又はこれに基づく命令に従い、定めなければならないとされて いる店社安全衛生管理者（工事の種類や現場規模による。）、統括安全衛生責任 者、安全管理者、衛生管理者や作業主任者の氏名、さらに定められた規模以上の 作業（現場）では、安全委員会の構成、委員の氏名について記述する。 また、各工種、種別の作業ごとに、作業の安全を図る対策について記述し、万 一の労働災害事故発生時の連絡方法、救急病院その他についても記述する。 次に、工事標準仕様書第１編共通編第１章総則１－１－34による安全訓練等の 実施については、第10項により実施内容を選択し、工事の内容に応じた具体的な 計画を記述する。 これらについて、下記要領により取りまとめ記述する。 なお、安全教育・安全訓練等の実施状況について、写真等に記録した資料を整 備・保管するものとする。 ア 安全委員会の構成（安全委員会を設けない現場では、安全衛生管理者、各部 門の安全責任者、作業主任等の組織構成） イ 活動方針 ウ 安全対策（安全訓練等全体実施計画を含む） エ 事故発生時の措置（連絡方法） オ その他 【例】安全委員会の構成 （委員） 火気取締責任者 ○○○○ 電気取扱責任者 ○○○○ （副委員長） 安全管理者 ○○○○ （委員長） 統括安全衛生責任者 ○○○○ 車両取扱責任者 ○○○○ 機械取扱責任者 ○○○○ 衛生管理者 ○○○○ 火薬類取扱保安 ○○○○ 責任者 ○ ○ 作 業 主 任 ○○○○ ○ ○ 作 業 主 任 ○○○○ ｅｔｃ． （注）安全委員会を設けない場合は、安全管理組織表とする。 Ⅲ-11 参考 提出書類様式 事故発生時の措置 ○ ○○農林水産事務所 ○ 外 科 TEL○○－○○－○○○○ TEL○○－○○－○○○○ 本社 ○○課長 現 ○ 場 TEL○○－○○－○○○○ ○ 警 察 ○○労働基準局 TEL○○－○○－○○○○ TEL○○－○○－○○○○ （注）監督員等の夜間における 連絡方法も記入のこと。 （11）仮設備計画 設計図書に指定されている設備については、もれなく記述する。 その他、仮土留、防護工、仮締切、仮道路、仮橋等主要な仮設備がある場合 は記述する。 （12）環境配慮対策 本工事に伴って発生する振動、騒音、悪臭等に関する配慮、地元への周知方法、 苦情に対する措置等について必要に応じて記述する。 ア 工事に伴う騒音、振動は工法、機種等を選定し、極力抑えるように努めるこ と。 イ 振動、騒音については、特定建設作業実施届出書を特定建設作業を開始する ７日前までに、建設現場の所在する市町村長へ提出し、その写しを監督員に提 出すること。（愛知県環境部作成の「建設作業騒音･振動の規制のあらまし」 参照） ウ 河川の水質汚濁防止には十分注意し、必要に応じ沈砂池等を設け濁水の直接 放流は避けなければならない。 エ 工事中に地元住民から苦情又は意見等があった場合は、丁寧に対応し、直ち に監督員に報告すること。 オ 工事の施工に当たり、環境への配慮対策（希少種・特定外来種の動植物等へ の環境配慮など）について記載すること。 Ⅲ-12 参考 提出書類様式 （13）再生資源の利用の促進 ア 工事標準仕様書第１編共通編第１章総則１－１－21に基づき愛知県建設副 産物リサイクルガイドライン実施要綱第18条に示されているもののうち関係 する書類を添付すること。 イ 廃棄物の適正な処理の促進に関する条例第7条第2項に基づき産業廃棄物の 運搬又は処分を産業廃棄物処理業者に委託した場合は、委託契約後、委託し た産業廃棄物の処理の状況を確認し、所定の様式により報告すること。 （14）その他 ア その他工事標準仕様書、特別仕様書等において施工計画書に明記又は、記載 するよう指示されているものは必ず記述する。 さらに、特に必要とする場合は、稼動日数表、労務計画表、支保工計画書等 を付ける。 イ 工事標準仕様書第１編共通編第１章総則１－１－13に基づき、施工体制台帳 及び施工体系図に必要書類を添付し提出するものとする。 ウ 工事標準仕様書第１編共通編第１章総則１－１－５第４項に基づく創意工夫 や技術力に関する項目、又は地域社会への貢献として評価できる項目に関する 事項については、必要に応じて記述するものとする。 エ 工事標準仕様書第１編共通編第１章総則１－１－35第２項に基づき火薬類を 使用する場合は、使用計画書を提出すること。 Ⅲ-13 Ⅲ-14 10 8 4 3 推進 （No.4→既） 開削・ １種マンホール 仮復旧 本復旧 片付け 2 2 ７月 0% 0% 20 0% 0% 5% 5% 20% 20% 18 15 20 70% 70% ８月 実施 （赤） 計画 （青） 10 実施 ９月 20 51 工 種毎の実 施出来高 工 種毎の計 画出来高 計画 70% 100% 70% 70% 10 ○ 月 ○ 日 72 修正計画 （緑） 10 20 １０月 ○ 月 ○ 日 89 20 １１月 10 10 96 20 １２月 ○ 月 ○ 日 自 平成○○年○○月○○日 至 平成○○年○○月○○日 ○ 月 ○ 日 ※工程に１０％以上差異が生じた場合、監督員は、遅延の場合はその理由と対策を、短縮の場合はその理由を記入する。 10 （決裁欄は縦３㎝横 ５㎝程度とする。） ○ 月 ○ 日 工期 工 程 管 理 表 （注） １．工程管理表の大きさはＡ３とし、月末ごとに工種毎の出来高％と実施進捗率を記載するものとする。 ２．計画と実施のずれが大きい（１０％以上）等の理由で監督員の指示があった場合には工程表を再提出しなければならない。 記 事 100 10 推進 （No.4→3） 計画進捗率(%) 実施進捗率(%) 10 推進 （No.3→2） 8 10 〃 8 推進 （No.2→1） No.4 〃 No.3 8 No.1 立杭・ マンホール 8 4 薬注工 〃 9 杭打抜工 No.2 構成比 （％） 工種・項目 決 裁 欄 ○ 月 ○ 日 工事名○○事業○○地区○工区その○工事 様式１－１（記入例）バーチャート方式による進度管理 10 99 １月 20 ○ 月 ○ 日 10 100 ２月 20 ○ 月 ○ 日 請負業者名○○㈱ 主任技術者 又は現場代理人○○○○ 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 参考 提出書類様式 参考 提出書類様式 【様式２】 現 場 発 生 品 調 書 平成 年 月 愛 知 県 知 事 殿 （愛知県 農林水産事務所） 請負者 住所 氏名 （名称及び代表者職氏名） 工 事 名 上記工事において下記調書の現場発生品が生じたので納入します。 記 品 名 規 格 単位 数 Ⅲ-15 量 摘 要 日 参考 提出書類様式 【様式３】 工事用材料使用承諾願 平成 年 月 日 愛 知 県 知 事 殿 （愛知県 農林水産事務所） 請負者 住所 氏名 （名称及び代表者職氏名） 下記の材料を使用することを承諾してください。 １ 工事名 ２ 工事場所 ３ 材料名及び製造・納入者名 番 号 材料名 規 格・ 寸法 単 位 数量 製造者名 工場名 納入 者名 JIS 製品 県検 査済 製品 品質 証明 資料 添付 あい くる 材 備考 （注）１．本表は別紙とすることができる。 ２．コンクリート二次製品については、製造工場名を記入すること。 適 マークを取得した工場で製造されたレディーミクストコンクリート（JIS A 5308 に ３．○ 適合する製品）やアスファルト混合物事前審査認定混合物を使用する場合は備考欄にその 旨記載すること。 上記材料の使用について承諾します。 承諾の条件 平成 請負者殿 監督員 （注）正副２部を作成し一部を請負者に交付する。 Ⅲ-16 年 月 日 参考 提出書類様式 材料名及び製造・納入者名〔別紙の例〕 番 号 県検 材料名 規格・寸法 単位 数 量 製造者名 工場名 製品 ｍ ○○○㈱ Ｕ字溝 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Ⅲ-17 ○○工場 あい ○○○ ㈱ ○ 材 ○ Ｕ－○○○ 添付 ○ （例） 1 コンクリート ○○○×○○○ 品質 納入 JIS 証明 査済 くる 資料 者名 製品 備考 参考 提出書類様式 【様式４】 工 事 記 録 工 事 名 工事場所 請 負 者 月日 天気 作 業 内 容 使用材料名称数量 使用機械名称数量 作業人員 注１）完了時に提出すること。ただし、監督員の請求があった場合には直ちに提出すること。 注２）監督員の立会、報告・通知等についても記載すること。 注３）安全教育及び安全訓練等の実施状況を記載すること。 Ⅲ-18 参考 提出書類様式 【様式５】 安全訓練等実施状況報告書（ 月） 平成 年 月 日 工 事 名 工事場所 請 負 者 実施日 事 項 時 間 ～ 分 ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ 計 注１）実施日｛毎日、週一回、月一回、その都度（ 回）｝ 注２）完了時に提出すること（黒板に実施日を記載した状況写真を添付）。ただし、監督員 の請求があった場合には直ちに提出すること。 注３）安全訓練等の実施の際に使用した資料等の添付は不要。ただし、監督員の請求があっ た場合は直ちに提示するものとする。 Ⅲ-19 参考 提出書類様式 【様式７】 工 発議年月日 平成 発 □発注者 議 者 発 議 事 項 工 事 年 月 事 打 合 簿 日 □請負者 署名又は押印 □協議 □通知 □承諾 □提出 □報告 □届出 □その他 名 工 事 場 所 請 負 者 名 （内容） 添付図 処 理 ・ 回 答 葉、その他添付図書 発 上記について □承諾・□通知・□受理 します。 注 □確認・□その他 者 平成 年 月 日 署名又は押印 請 上記について □了解 します。 負 □確認・□その他 者 平成 年 月 日 署名又は押印 注１）該当項目にチェックマークを入れること。 注２）発議事項において、別途様式が定められているものについては所定の様式を使用すること。 注３）２部作成し、１部は返却用とする。 Ⅲ-20 参考 提出書類様式 【様式８】 段 工 事 階 確 認 書 名 工事場所 請負者名 工 種 期 平成 別 細 年 別 月 確認項目 日 ～ 平成 確認 予定時期 年 月 確認方法 (臨場･机上) 日 確認 年月日 記 備考） １ 段階確認が良好の場合は、記事欄に確認した監督員が押印又は署名すること。 ２ 段階確認において問題が生じた場合は、記事欄に手直し等の指示事項を記入すること。 ３ 確認年月日欄は、臨場日又は机上による確認日を記入すること。 Ⅲ-21 事 参考 提出書類様式 【様式１０】 平成 年 月 日 施 工 体 制 台 帳 [ 会 社 名 ] [事業所名] 許 可 業 種 許可(更新)年月日 許 可 番 号 大臣 特定 建 設 業 の 許 可 工事業 知事 一般 工 期 年 月 日 第 号 年 月 日 〒 自 年 月 日 至 年 月 日 区 分 契 約 営業所 号 大臣 特定 工事業 知事 一般 工事名称 及 び 工事内容 発注者名 及 び 住 所 第 名 契約日 称 年 月 日 住 所 元請契約 下請契約 発注者の 監督員名 権 限 及 び 意見申出方法 監督員名 権 限 及 び 意見申出方法 現 場 代理人名 権 限 及 び 意見申出方法 監 理 技術者名 専 門 技術者名 専 任 非専任 資格内容 専 門 技術者名 資格内容 資格内容 担 当 工事内容 担 当 工事内容 (記入要領) 1 上記の記載事項が発注者との請負契約書や下請負契約書に記載ある場合は、その 写しを添付することにより記載を省略することができる。 2 監理技術者の配置状況について「専任・非専任」のいずれかに○印を付けること。 3 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専 門工事を施工するために必要な主任技術者を記載する。(監理技術者が専門技術者 としての資格を有する場合は専門技術者を兼ねることができる。) 4 監理技術者及び専門技術者について次のものを添付すること。 ①資格を証するものの写し ②自社従業員である証明書類の写し(従業員証、健康保険証など) Ⅲ-22 参考 提出書類様式 <<下請負人に関する事項>> 会 社 名 住 所 電話番号 代表者名 〒 (℡ － － ) 工事名称 及 び 工事内容 工 自 年 至 年 期 月 月 施工に必要な許可業種 建設業の 許 可 年 契約日 許可番号 月 日 許可(更新)年月日 号 年 月 日 工事業 大臣 特定 第 知事 一般 号 年 月 日 工事業 大臣 特定 第 知事 一般 現場代理人名 安全衛生責任者名 権限及び 意見申出方法 ※主任技術者名 日 日 安全衛生推進者名 専任 非専任 資 格 内 容 雇用管理責任者名 ※専門技術者名 資格内容 担当工事内容 ※ [主任技術者、専門技術者の記入要領] 1 主任技術者の配置状況について[専任・非専 任]のいずれかに○印を付すること。 2 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工 する場合等でその工事に含まれる専門工事を施 工するために必要な主任技術者を記載する。 (一式工事の主任技術者が専門工事の主任技 術者としての資格を有する場合は専門技術者 を兼ねることができる。) 複数の専門工事を施工するために複数の専門 技術者を要する場合は適宜 欄を設けて全員を 記載する。 3 主任技術者の資格内容(該当するものを選んで 記入する。) ①経験年数による場合 1)大学卒[指定学科] 3年以上の実務経験 2)高校卒[指定学科] 5年以上の実務経験 3)その他 10年以上の実務経験 ②資格等による場合 1)建設業法「技術検定」 2)建築士法「建築士試験」 3)技術士法「技術士試験」 4)電気工事士法「電気工事士試験」 5)電気事業法「電気主任技術者国家試験等」 6)消防法「消防設備士試験」 7)職業能力開発促進法「技能検定」 Ⅲ-23 統括安 全衛生 責任者 元方 安全衛 生管理 者 工 事 副 会 会 長 長 担当工事 内 容 専門技術者名 書 記 Ⅲ-24 工 事 名 名 工 事 年 月 日～ 年 月 日 工期 年 月 日～ 年 月 日 工期 担当工事 内 容 担当 工事 内 容 工 事 専門技 術 者 専門 技術 者 専 門技 術者 年 月 日～ 年 月 日 担当工事 内 容 主任技 術 者 名 安全衛生責任者 社 主任 技術 者 会 安全衛生責任者 名 主 任技 術者 社 年 月 日～ 年 月 日 安全衛生責任者 会 工期 工 事 内 容 名 年 月 日～ 年 月 日 工 事 内 容 社 工期 工 事 内 容 会 年 月 日～ 年 月 日 担当工事 内 容 担当工事 内 容 担当 工事 内 容 工 事 専門技 術 者 専門 技術 者 専 門技 術者 工 事 主任技 術 者 名 安全衛生責任者 社 主任 技術 者 会 安全衛生責任者 名 主 任技 術者 社 年 月 日～ 年 月 日 安全衛生責任者 会 工期 工 事 内 容 名 年 月 日～ 年 月 日 工 事 内 容 社 工期 担当工事 内 容 工 事 内 容 会 年 月 日～ 年 月 日 担当工事 内 容 担当 工事 内 容 専門技 術 者 社 名 年 月 日～ 年 月 日 担当工事 内 容 専 門技 術者 主 任技 術者 安全衛生責任者 工 事 内 容 会 年 月 日～ 年 月 日 担当工事 内 容 専 門技 術者 主 任技 術者 工期 工 事 名 安全衛生責任者 工期 工 事 社 年 月 日～ 年 月 日 工 事 内 容 会 工期 担当工事 内 容 専 門技 術者 主 任技 術者 専門 技術 者 専 門技 術者 安全衛生責任者 主任技 術 者 工 事 社 年 月 日～ 年 月 日 工 事 内 容 会 工期 安全衛生責任者 工 事 社 工 事 内 容 会 年 月 日～ 年 月 日 主任 技術 者 工期 工 事 名 工期 安全衛生責任者 工 事 社 工 事 内 容 会 年 月 日～ 年 月 日 主 任技 術者 工期 工 事 名 工期 担当工事 内 容 安全衛生責任者 工期 工 事 社 年 月 日～ 年 月 日 工 事 内 容 会 工期 担当工事 内 容 担当工事 内 容 工 事 担当 工事 内 容 工 事 専 門技 術者 担当工事 内 容 主 任技 術者 専門技 術 者 名 専門 技術 者 社 専 門技 術者 会 安全衛生責任者 名 主任技 術 者 社 安全衛生責任者 会 主任 技術 者 名 安全衛生責任者 社 主 任技 術者 会 安全衛生責任者 名 専門技術者名 監 監理技術者名 社 至 年 月 日 自 年 月 日 工 事 内 容 会 期 工 事 内 容 負 工 工 事 内 容 員 称 名 工 事 内 容 請 名 者 工 事 作 業 所 災 害 防 止 協 議 会 兼 施 工 体 系 図 名 督 事 工 元 注 発 【様式１１】 参考 提出書類様式 参考 提出書類様式 【様式 12】 平成 年 月 日 愛知県知事 殿 （愛知県 農林水産事務所） 請負者 住所 氏名 （名称及び代表者職氏名） 工事一時中止に伴う工事現場の維持、管理等に関する 基本計画書について 平成 年 月 日付けで工事一時中止の通知があった下記工事について、 工事標準仕様書第１編第１章１－１－16 に基づき別紙のとおり基本計画書を提出し ます。 工事名： Ⅲ-25 参考 提出書類様式 別 紙 基 本 計 画 書 １ 中止時点における内容 （１）中止する工種の出来高 （２）職員の体制 （３）労務者数 （４）搬入材料 （５）建設機械器具等 ２ 中止に伴う工事現場の体制の縮小と再開に関すること ３ 中止期間中の工事現場の維持、管理に関すること ４ 中止した工事現場の管理責任に関すること Ⅲ-26 参考 提出書類様式 【様式 13】 支 給 材 料 請 求 書 平成 年 月 日 愛知県知事 殿 （愛知県 農林水産事務所 殿） 請負者 住所 氏名 （名称及び代表者氏名） 工事名 工事標準仕様書第１編第１章１－１－19 に基づき平成 年 月 日契約締 結した上記の工事用として下記のとおり支給材料の引渡しをしてください。 記 品 名 規 格 単位 Ⅲ-27 数 量 備 考 参考 提出書類様式 【様式 14】 支 給 材 料 受 領 書 平成 年 月 日 愛知県知事 殿 （愛知県 農林水産事務所） 請負者 住所 氏名 （名称及び代表者職氏名） 工 事 平成 名 年 月 日契約締結した上記の工事用として下記のとおり支給材料 の引渡しを受けたので、愛知県公共工事請負契約約款第 16 条第 3 項の規定に基づき 受領書を提出します。 記 品 名 規 格 単 Ⅲ-28 位 数 量 摘 要 参考 提出書類様式 【様式 15】 支 給 材 料 精 算 書 平成 年 月 日 愛知県知事 殿 （愛知県 農林水産事務所） 請負者 住所 氏名 （名称及び代表者職氏名） 工 事 平成 名 年 月 日契約締結した上記の工事用として引渡しを受けた支給材 料について、愛知県公共工事請負契約約款第 16 条第 9 項の規定に基づき下記のとお り精算しました。 記 品 名 規 格 単位 数 量 支給数量 使用数量 残数量 摘 要 上記の支給品精算書は事実に相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 監督員 Ⅲ-29 Ⅲ-30 － － 合計 マニフェスト枚数 枚 設計図書に 記載の 設計処理量 №３０ №２９ №２８ №２７ №２６ №２５ №２４ №２３ №２２ №２１ №２０ №１９ №１８ №１７ №１６ №１５ №１４ №１３ №１２ №１１ №１０ №９ №８ №７ №６ №５ №４ №３ №２ №１ － － 処分会社 コンクリート アスファルト 建設発生 塊 塊 木材 マ ニ フ ェ ス ト 管 理 台 帳 整理 マニフェスト交付番号 収集運搬業者 番号 工事名： 【様式１６】 紙くず 繊維くず 建設泥土 (汚泥) 安定型・管理型産業廃棄物 廃プラス チック類 金属くず ガラス・ 建設混合廃棄 物(安定型 ・管 陶磁器くず 理型) 揮発油・灯油・軽油 廃酸 (pH2以下) 廃アルカリ (pH12.5以上) その他産業廃棄物 特別管理廃棄物 アスベスト ＊産業廃棄物種類欄は当該工事で発生しない部分を抹消した書式とすることができる。 備 考 単位：ｍ３又はｔを明記 参考 提出書類様式 参考 提出書類様式 【様式 17】 再 資 源 化 等 報 告 書 平成 年 月 日 殿 氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名） （郵便番号 住所 － ）電話番号 － － 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第１８条第１項の規定により、下 記のとおり、特定建設資材廃棄物の再資源化等が完了したことを報告します。 記 １ 工事の名称 ２ 工事の場所 ３ 再資源化等が完了した年月日 ４ 再資源化等をした施設の名称及び所在地 平成 年 月 日 （書ききれない場合は別紙に記載） 特定建設資材 廃棄物の種 類 ５ 施設の名称 所在地 特定建設資材廃棄物の再資源化等に要した費用 万円 （直接工事費） （注）運搬費を含む □様式１再生資源利用実施書（ＣＲＥＤＡＳ様式） □様式２再生資源利用促進実施書（ＣＲＥＤＡＳ様式） Ⅲ-31 参考 提出書類様式 別紙 特定建設資材 廃棄物の種類 施設の名称 所在地 Ⅲ-32 参考 提出書類様式 【様式 18】 報告区分（速報・第 報・最終） 事 故 報 告 書 １ 平成 事 (1) 発生日時 平成 年 月 (2) 発生場所 市・郡 (3) 発生原因及び災害状況 日（ 年 ）午前・午後 町 月 時 日（ ） 分 故 （添付資料：位置図、災害概要図、写真） の 被 (4) 被害者及び症状 氏 名 本 籍 現 住 所 (仮住所) 生 年 月 日 大正・昭和・平成 家族構成 害 者 概 症 要 そ の 他 生 死 状 治療状況 (5) 新聞取材等 内容 年 月 死亡（死因： 日 （ 歳） ）、傷害（ ） （対応病院等 ） 有 ・ 無 ２ 工 事 の 概 要 （添付資料：新聞の切抜き等） (1) 事業名 (3) 契約工事名 (4) 請負者及び現場責任者 住 所 許 可 番 号 代 表 者 現 場 責 任 者 そ の 他 (5) 下請けの有無 有 ・ 無 代 表 者 下 請 内 容 下 請 届 受 理 そ の 他 (6) 契約金額 (7) 工事（設計）内容 (8) 工期及び進捗状況 平成 年 (2) 事業主体 円 月 Ⅲ-33 日～平成 年 月 日( ％) 参考 提出書類様式 ３ 事故発生後の措置状況 (1) 事故の確認及びその後の措置 (2) 請負者が受けた指示等 ４ 関 (1) 労働基準監督署 (ｱ) 現場検証及び事情聴取の状況 係 (ｲ) 処分内容 機 関 (2) 警察署 (ｱ) 現場検証及び事情聴取の状況 の 動 (ｲ) 処分内容 き ５ 労働災害防止への対策 ６ その他 ＊速報、第 報、最終等の報告時点での記載できるものを記入する。 Ⅲ-34 参考 提出書類様式 【様式 19】 損 害 発 生 通 知 書 平成 愛 知 県 知 （愛知県 事 年 月 日 殿 農林水産事務所） 請負者 住所 氏名 （名称及び代表者氏名） 下記工事について、 損害を生じたので愛知県公共工事請負契約約款第 30 条第１項の規定に基づき通知します。 記 １ 工 事 名 ２ 工事場所 ３ 請負代金額 ４ 契約年月日 平成 年 月 日 ５ 工 平成 年 月 日から 一 損害発生前及び損害発生原因 二 損害の概要 三 損害発生及び発生後の現場写真 期 写 真 添 付 Ⅲ-35 平成 年 月 日まで 参考 提出書類様式 【様式 20】 臨 機 措 置 請 求 書 ○ 平成 ○ ○ 年 第 月 号 日 請負者 様 愛知県知事 （愛知県○○農林水産事務所長） 愛知県公共工事請負契約約款第 27 条第３項の規定に基づき、下記のとおり必要と 認めるため、臨機の措置をとることを請求します。 記 工 工 事 事 名 場 所 臨機措置をとる 必要があると認 める理由 備 考 注１）臨機の措置をとる必要があると認める理由欄は、具体的に記入すること。 注２）備考欄は、措置の方法、期限等を具体的に記入すること。なお、書き切れない場合 は、別紙（任意書式：Ａ４版）を添付すること。 ＊必要な場合は、地図や写真等を添付すること。 Ⅲ-36 参考 提出書類様式 様式２４ （変 更） 工 程 表 年 月 日 愛 知 県 知 事 殿 （愛知県 農林水産事務所） 住 所 請負者 氏 名 名 称 及 び 代表者職氏名 下記工事の（変更）工程表を提出します。 記 １ 工事名 ２ 工事場所 ３ 契約締結年月日 年 月 日 ４ 請負代金額 金 ５ 円 工期 着手 年 月 日 完了 年 月 日 Ⅲ-37 印 工 種 様式２４（別紙） 種 別 １０ ２０ 月 ３０ １０ ２０ 月 ３０ １０ ２０ 月 工 程 表 ３０ １０ ２０ 月 ３０ １０ ２０ 月 ３０ １０ ２０ 月 ３０ 参考 提出書類様式 Ⅲ-38 参考 提出書類様式 様式２５ 現場代理人・主任技術者 通知書 監理技術者・専門技術者 年 月 日 愛 知 県 知 事 殿 （愛知県 農林水産事務所） 住 所 氏 名 名 称 及 び 代表者職氏名 受注者 １ 現場代理人 主任技術者 下記のとおり を定めました。 監理技術者 専門技術者 記 工事名 ２ 工事場所 ３ 請負代金額 金 現場代理人 住所 氏名 主任技術者 住所 氏名 監理技術者 住所 氏名 専門技術者 住所 氏名 営業所の専任技術者 住所 氏名 工種(専門技術者のみ) ４ ５ ６ ７ ８ ９ 印 円 （資格区分 ） （資格区分 ） （添付書類） 経歴書 （注） 1 該当しない場合は、文字及び番号を適宜抹消すること。 2 主任技術者、監理技術者にあっては、資格区分を記載すること。 3 経歴書は、既に提出の場合は省略することができる。この場合、既提出の有無は、 年度及び（工事を発注する）事務所単位によること。 なお、営業所の専任技術者については提出を要しない。 4 経歴書には、各技術者として必要な資格を証する書面及び直接的かつ恒常的な 雇用関係が確認できる書面(監理技術者資格者証等)の写しを含める。 5 営業所の専任技術者は、契約を締結する営業所に設置している建設業法第7条第2 号若しくは同法第15条第2号に規定するすべての者の住所及び氏名を記入すること。 6 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 Ⅲ-39 参考 提出書類様式 様式３１ 工 期 内 未 完 了 申 出 書 年 月 日 愛 知 県 知 事 殿 （愛知県 農林水産事務所） 住 所 請負者 氏 名 名 称 及 び 代表者職氏名 別紙の理由により、工期内に当該工事を完了できなくなりました。 （Ａ） つきましては、約款第２２条の規定により工期の延長を請求します。 （Ｂ） つきましては、約款第４２条第１項の規定により申し出ます。 記 １ 工事名 ２ 工事場所 ３ 契約締結年月日 年 月 日 ４ 請負代金額 ５ 原工期 金 着手 完了 ６ （Ａ） （Ｂ） ７ （Ａ） （Ｂ） 円 年 月 日 年 月 日 工期延長請求日数 継続施工請求日数 日間 延長後工期 着手 年 月 日 完了 年 月 日 継続施工後の完了予定期日 年 月 日 （添付書類） 理由書 （注） １ （Ａ）は請負者の責によらない場合、（Ｂ）は請負者の責による場合に使用する。 ２ 工期延長（継続施工）請求日数は実延長（継続）日数を記入すること。 Ⅲ-40 印 参考 提出書類様式 様式３１（理由書） 理 由 書 １ ２ ３ 工期延長 継続施工 請求日数 日 天災地変等やむをえない理由によるもの 日 契約者の責に帰すべき理由によるもの 日 工期延長 継続施工 を必要とする理由 晴雨日数、作業日数及び休業日数 月 別 日 数 月 日数 月 晴 晴 雨 日 数 作業可能の 作業不能の 雨 日数を含む。 日数を含む。 日 日 日 作 業 日 数 日 休業日数 日 計 ４ 予定使用延人員数及び使用済延人員数 ５ 現在の出来形 パーセント ６ 原工期末における予定出来形 パーセント （注） 現在の出来形、原工期末における予定出来形欄は、監督員の確認したものとすること。 Ⅲ-41 参考 提出書類様式 様式４２ 工 事 下 請 負 届 年 月 日 愛 知 県 知 事 殿 （愛知県 農林水産事務所） 請負者 住所 氏名 名 称 及 び 代表者職氏名 下記の工事について、裏面（別紙）のとおり下請負させます。 記 １ 工 事 名 ２ 工 事 場 所 ３ 契約締結年月日 年 月 日 ４ 請 負代 金 額 ５ 工 期 着手 年 月 日 完了 年 月 日 Ⅲ-42 印 参考 提出書類様式 Ⅲ-43 参考 提出書類様式 様式４２の２ 火災保険、その他の損害保険加入届出書 年 月 日 愛 知 県 知 事 殿 （愛知県 農林水産事務所） 請負者 住所 氏名 名 称 及 び 代表者職氏名 火災保険、その他の損害保険を締結しましたので、保険契約書の写しを提出します。 Ⅲ-44 印 参考 提出書類様式 様式５２ 工事等 譲渡 承諾申出書 承継 年 月 日 愛 知 県 知 事 殿 （愛知県 農林水産事務所） 請負者 住所 氏名 名 称 及 び 代表者職氏名 譲受 住所 人 氏名 承継 名 称 及 び 代表者職氏名 下記のとおり、 譲 渡 したいので、承諾してください。 承 継 記 １ 工事名 ２ 工事場所 ３ 請負代金額 金 円 工期 着手 年 月 日 完了 年 月 日 契約締結年月日 年 月 日 譲受人 承継人 住所 氏名 （名称及び代表者職氏名） 建設大臣 建設業許可番号 許可（般・特）第 号 愛知県知事 許可業種 許可年月日 年 月 日 譲 渡 理由 承 継 ４ ５ ６ ７ （関係書類） １ 建設業許可証明書及び許可申請書の写し ２ 使用印鑑届 ３ 印鑑証明書 （注） 関係書類は、当該年度中有効な入札参加資格審査申請書（建設工事）の提出 等を済ましている場合は、省略することができる。 Ⅲ-45 印 印 参考 提出書類様式 様式５６ 名 称 等 変 更 届 年 月 日 愛知県知事殿 （愛知県 農林水産事務所） 請負者 住所 氏名 印 名 称 及 び 代表者職氏名 下記のとおり、名称（組織、住所）を変更しました。 記 １ 工事名 ２ 変更内容 変 更 事 項 変 更 前 Ⅲ-46 変 更 後 変更年月日 参考 提出書類様式 様式５９ 部 分 使 用 同 意 書 年 月 日 愛 知 県 知 事 殿 （愛知県 農林水産事務所） 請負者 住所 氏名 印 名 称 及 び 代表者職氏名 年 月 日付けで契約を締結した下記工事の一部を使用することに同意し ます。 （使用することについて、下記の条件に留意されれば支障ありません。） 記 １ 工事名 ２ 工事場所 ３ 使用範囲 年 月 日付け 第 号で協議のあった部分使用協議書添付図面の とおり。 ４ 使用期間 年 月 日から 年 月 日まで （５ 条件） Ⅲ-47 参考 提出書類様式 様式６５ 完 了 届 年 月 日 愛 知 県 知 事 殿 （愛知県 農林水産事務所） 請負者 住所 氏名 名 称 及 び 代表者職氏名 下記のとおり完了しました。 検査の結果合格のときは、工事目的物を引き渡します。 記 １ 工事名 ２ 工事場所 ３ 契約年月日 年 ４ 月 日 請負代金額 金 ５ 円 工期 着手 年 月 日 完了 年 月 日 ６ 完了年月日 年 月 日 Ⅲ-48 印 参考 提出書類様式 様式６７ 前 払 金 請 求 書 年 月 日 愛知県知事殿 （愛知県 農林水産事務所） 請負者 住所 氏名 印 名 称 及 び 代 表 者職 氏 名 下記のとおり支払ってください。 記 億 千 百 拾 万 千 百 ただし、下記工事の前払金 １ 工事名 ２ 工事場所 ３ 契約締結年月日 年 ４ 月 請負代金額 金 ５ 日 円 支払方法 口 座 振 替 （注） １ ２ 銀行 支店 当座・普通 第 番 金額の数字はアラビア数字を用い、頭に金を記入のこと。 ５の支払方法については債権者コードを記入してもよいものとする。 その場合は左詰めで記入のこと。 Ⅲ-49 拾 円 参考 提出書類様式 様式６７の２ 中 間 前 払 金 請 求 予 定 書 年 月 日 愛知県知事殿 （愛知県 農林水産事務所） 請負者 住所 氏名 名 称 及 び 代表者職氏名 下記工事については、中間前払金の支払を請求する予定です。 記 １ 工事名 ２ 工事場所 ３ 契約締結年月日 年 ４ 日 請負代金額 金 ５ 月 円 工期 着手 年 月 日 完了 年 月 日 （注） 中間前金払を希望する場合は、この様式を契約と同時に提出すること。 Ⅲ-50 印 参考 提出書類様式 様式６７の３ 中間前払金支払認定請求書 年 月 日 愛知県知事殿 （愛知県 農林水産事務所） 請負者 住所 氏名 印 名 称 及 び 代表者職氏名 下記工事について、中間前払金の支払を請求したいので、認定してください。 記 １ 工事名 ２ 工事場所 ３ 契約締結年月日 年 ４ 日 請負代金額 金 ５ 月 円 工期 着手 年 月 日 完了 年 月 日 ６ 進捗状況 請負代金額の パーセント（ 年 月 日現在） （債務工事の場合は、各年度における出来高に対する割合を記載すること。） 全工程の パーセント（ 年 月 日現在） （債務工事の場合は、各年度における作業工程に対する割合を記載すること。） （注） 別添として、工程管理表の写し等を添付すること。 Ⅲ-51 参考 提出書類様式 様式６７の６ 中 間 前 払 金 請 求 書 年 月 日 愛知県知事殿 （愛知県 農林水産事務所） 請負者 住所 氏名 印 名 称 及 び 代 表 者 職氏名 下記のとおり支払ってください。 記 億 千 百 拾 万 千 百 ただし、下記工事の中間前払金 １ 工事名 ２ 工事場所 ３ 契約締結年月日 年 ４ 月 請負代金額 金 ５ 日 円 支払方法 口 座 振 替 （注）１ ２ 銀行 支店 当座・普通 第 番 金額の数字はアラビア数字を用い、頭に金を記入のこと。 ５の支払方法については債権者コードを記入してもよいものとする。 その場合は左詰めで記入のこと。 Ⅲ-52 拾 円 参考 提出書類様式 様式６８ 出来形検査請求書 年 月 日 愛知県知事殿 （愛知県 農林水産事務所） 請負者 住所 氏名 名 称 及 び 代表者職氏名 下記工事の部分払を請求したいので、出来形検査をしてください。 記 １ 工事名 ２ 工事場所 ３ 請負代金額 金 ４ 円 工期 着手 年 月 日 完了 年 月 日 Ⅲ-53 印 参考 提出書類様式 様式第７１ 部 分 払 請 求 書 年 月 日 愛知県知事殿 （愛知県 農林水産事務所） 請負者 住所 氏名 印 名 称 及 び 代表者職氏名 下記のとおり支払ってください。 記 億 千 百 万 拾 千 百 拾 ただし、下記工事の出来形 パーセントに対する請負代金の第 回部分払金 １ 工事名 ２ 工事場所 ３ 契約締結年月日 年 ４ 月 請負代金額 金 ５ 日 円 支払方法 口 座 振 替 銀行 当座・普通 支店 第 番 Ⅲ-54 円 参考 提出書類様式 様式第７１（裏面） 請 求 金 額 内 訳 書 前 請 負代 金額 金 払 金 円 前 払 金 出来高に対す 前払金からの 回数 出来形 る９／１０の金 部分払受領額 差引額 額 ％ １ （注） １ 円 円 円 月 年 受 領 年月日 金 日 円 今回請求額 備 考 円 出来高及び出来高の１０分の９に相当する金額のそれぞれの計算の結果、円未満の 端数が生じた場合はこれを切り捨てる。 ２ 前払金からの差引額の計算の結果、円未満の端数が生じた場合はこれを切り上げる。 ３ ５の支払方法については、債権者コードを記載してもよいものとする。その場合は左詰 めで記入のこと。 Ⅲ-55 参考 提出書類様式 様式第７２ 請 求 書 年 月 日 愛知県知事殿 （愛知県 農林水産事務所） 請負者 住所 氏名 名 称 及 び 代 表 者 職 氏名 印 下記のとおり支払ってください。 記 億 千 百 拾 万 千 百 拾 円 ただし、下記工事の請負代金 １ 工事名 ２ 工事場所 ３ 契約締結年月日 年 月 日 ４ 請負代金額 金 円 ５ 受領済額内訳 前 払 金 額 金 円 年 月 日 第 回部分払金額 金 円 年 月 日 第 回部分払金額 金 円 年 月 日 第 回部分払金額 金 円 年 月 日 第 回部分払金額 金 円 年 月 日 第 回部分払金額 金 円 年 月 日 受 領 済 額 計 金 円 ６ 支払方法 口 銀行 支店 座 振 当座・普通 第 番 替 （注） １ 金額の数字はアラビア数字を用い、頭に金を記入のこと。 ２ ６の支払方法については債権者コードを記載してもよいものとする。その場合は左 詰めで記入のこと。 Ⅲ-56 参考 提出書類様式 単品ｽﾗｲﾄﾞ条項(契約約款第26条第5項)に係る提出書類一覧 ◇対象材料が一般資材（燃料油のみを除く）の場合 様式 ページ 提出書類名 提出者 １ 299 単品スライド請求書 請負者 発注者 工期末の2ヶ月前又は （監督員） 年度末工事の場合12/15までに提出 ２ 300 対象材料報告書（鋼材類） 請負者 発注者 ｢様式１｣と同時に提出 （数量・購入価格が未確定の場合、見 （監督員） 込み可、確定後報告書で再提出 ３ 302 協議開始日通知書 発注者 （契約担当） ５ 303 （単品スライド） 請求書取下げ書 請負者 ６ 304 工事協議書 発注者 （監督員） 請負者 協議開始日から１４日以内 ６－１ 306 対象材料内訳書 発注者 （監督員） 請負者 ｢様式６に添付｣ 納品書、請求書、領収書 請負者 受領者 請負者 時期・備考 ｢様式１｣の請求日から７日以内に通 知 発注者 請負者が単品スライド条項適用外と （監督員） 判断した場合提出 発注者 ｢様式２｣（確定）に添付 （監督員） ◇対象材料が燃料油のみの場合 様式 ページ 提出書類名 提出者 １ 299 単品スライド請求書 ２ 300 対象材料報告書（燃料油） ３ 302 協議開始日通知書 発注者 （契約担当） ５ 303 （単品スライド） 請求書取下げ書 請負者 ６ 304 工事協議書 発注者 （監督員） 請負者 協議開始日から１４日以内 ６－１ 306 対象材料内訳書 発注者 （監督員） 請負者 ｢様式６に添付｣ 請負者 受領者 時期・備考 発注者 工期末の2ヶ月前又は （監督員） 年度末工事の場合12/15までに提出 提出不要 請負者 ｢様式１｣の請求日から７日以内に通 知 発注者 請負者が単品スライド条項適用外と （監督員） 判断した場合提出 提出不要 納品書、請求書、領収書 Ⅲ-57