妊婦健診 費用補助支給申請書

付
年 月
日
受 支 給 支 払 決 議 書
総 額
円
一部負担額
円
差引支給額
円
常務理事
事 務 長
事務課長
担 当
資格取得
昭・平 年 月 日
資格喪失
平 成 年 月 日
支給年月日
平 成 年 月 日
妊婦健診 費用補助支給申請書
エリアコード
事務担当
（疾病予防補助金）
DNPグループ各社は記入不要
大日本 印 刷 健 康 保 険 組 合 御 中
下 記 の 通り申請 いたします
被 保 険 者 証
住 所
被保険者
印
氏 名
記 号
所 属
番 号
会社名
部
課
検査を受けた病院
名及び所在地
並 びに電 話 番 号
検 査 の 内 容
検査を受けた期間
分娩年月日
円
年 月 日
柄
名
検査を受けた者
検査に要した
金 額
続
氏
生年月日
平成 年 月 日
日間
平成 年 月 日
平成 年 月 日
ご提出頂いた領収証の返却を希望される方は右欄に○を記入してください。
（領収書の返却時、
補助額を限度に
「妊婦健診補助済」のスタンプが押されます。）
なお、
○がない場合でも、
健保で未使用の領収証については返却致します。
委 任 状
私は事業主を代理人と定めこの疾病予防補助金の受領を委任します。
平成 年 月 日
被保険者氏名
印
代理人職氏名
印
領収書
金 ， 円也 領収いたしました。
平成 年 月 日
代理人職氏名
【注意】この申請書には、以下のものを添付願います。
・料金の内訳がわかる領収書（コピー不可）
・記入する前に「妊婦健診費用補助の注意点」をご一読ください。
印
平成 年 月 日 提出
入力
番号
点検者
H22.3
妊婦健診費用補助の注意点
妊娠中の方が定期的に行う妊婦健診（自費のものに限る）の費用について補助を行うもの
です。
対象者
被保険者又は被扶養者
費用補助対象外
＊以下のものは費用補助されません。
・ 市区町村など地方公共団体からすでに補助を受けた部分
・ 健康保険でかかった分
（領収書に「保険」
「保険一部負担」「保険診療分」等の表記のある部分）
・ 薬代（薬局の領収書）
・ 大日本印刷健康保険組合の加入員でなかった期間（扶養に入る前）の健診
・ 費用補助の上限（4 万）を超える部分
・ 出産の直前に出産のために行った検査（健診以外の検査）
・ 交通費など直接、健康診断の内容に関係ないもの
・ 出産後の乳幼児検査
費用補助額
自費総額の 90％（原則、妊婦健診に消費税はかかりません）
費用補助の上限は 4 万
＊実際に支払った金額の 44,445 円までの部分が対象となります
44,445×0.9＝40,000 円
申請書方法
申請書に必要事項を記入し、領収書、レシート（現物に限る、コピー不可）を添付し、
各事業部・会社の総務部門（DNP ヒューマンサービス）まで申請してください。
注意点
当健保で一旦、費用補助に使用したレシート、領収証は税金の医療費控除に使用するこ
とができません。