記入例 - 栃木県社会福祉協議会

　届出書 （兼求職登録票）
（太枠で囲んだ項目を記入してください）
【再就職準備金用】
記入例
個人情報注意 持出不可
届出番号
求職票番号 ―
入力済
受付年月日 年　月　日
氏
名
住
所
抹消区分
（フリガナ） フクジン　イチロウ
性
別
福人　一郎
男 ・ 女
〒 320 － 8508
宇都宮市若草１－１０－６
携帯電話以外の
メールアドレス
yahoo.gmail等、スマートフォンのアドレスは可能
学 □大学院　□大学　□短大　□専門学校
歴 □専修学校　☑高校　□中学校 □その他[　］
☑介護福祉士（取得済 【登録番号:　A-〇〇〇〇〇〇
所
有
資
格
更新
福
祉
・
保
健
関
係
資
格
一般
資格
賃金
就職
時期
雇用
形態
□介護職員初任者研修（取得済・見込）
□介護職員実務者研修(取得済・見込）
□介護職員基礎研修
☑ホームヘルパー【 2 】級
□社会福祉士 （取得済・受資・受験資格見込）
□精神保健福祉士（取得済・受資）
□保育士（取得済･見込）
□社会福祉主事（取得済・見込）
□児童指導員（取得済・見込）
□介護支援専門員（取得済・見込）
□主任介護支援専門員（取得済・見込)
月末まで
抹消日
□紹介就職　□自己就職□他機関採用 □取り下げ
生月
年日
西暦
TEL
FAX
携帯
028 （ 643 ） 5622
028 （ 623 ） 4963
090 （ ○○○○ ） ○○○○
メール受取
１９〇〇 年 〇 月 〇 日
☑可　□非
求職者マイページ
の利用
年
〇〇 歳
齢
☑有　□無
区 ☑卒業
分
□在学中･･･西暦　年度　卒業見込み
⇒学校名[　］
/ 登録年月日: 西暦 ２０〇〇 年 〇 月 〇 日】 ・受資・見込）
□理学療法士（取得済･受資）
□その他の資格
□作業療法士（取得済･受資）
[　］
□言語聴覚士（取得済･受資）
[　］
□視能訓練士（取得済･受資）
[　］
□臨床心理士（取得済･見込）
[　］
□准看護師（取得済･見込）
[　］
□保健師（取得済･見込）
□ 教員免許【 幼･小･中･高･養護】(取得済･見込)
□栄養士（取得済･見込）
□管理栄養士（取得済･受資）
□調理師（取得済･見込）
☑普通自動車　□普通自動車（二種）　□AT限定　□大型自動車　□原付　□その他[　］
☑希望あり⇒（月給･日給･時給･年俸） １６０ ，０００　円以上
□不問
就職可
西暦2016年 〇月
能時期
扶養家族の範囲内の希望
□扶養の範囲内の希望　☑希望無
☑すぐにでも就職したい　□就職は少し先（将来）でも良い
□良い職場が見つかったら就職したい　□その他[ 具体的に ］
☑正職員　□常勤（正職員以外）　□非常勤･パート　□不問
※希望順に番号をつけてください。（４つまで）
就
職
希
望
条
件
職種
分野
地域
（１）介護職
（　）セラピスト
（　）運転手
（　）相談・支援・指導員
（　）看護職
（　）サービス提供責任者
（　）介護支援専門員
（　）事務職
（　）（障）サービス管理責任者
（２）ホームヘルパー
（　）栄養士
（　）児童発達支援管理者
（　）保育士
（　）調理員
（　）その他[　］
（１）高齢（介護保険施設）
（ ）障害
（　）社会福祉協議会
（２）高齢（施設以外）
（　）障害（主に身体）
（　）その他福祉
（　）児童（保育所）
（　）障害（主に知的）
[⇒具体的に　］
（　）児童（保育所以外）
（　）障害（主に精神）
（　）不問
（１）河内地区　（　）那須地区　（　）南那須地区　（　）塩谷地区　（ ２）上都賀地区
（　）芳賀地区　（　）下都賀地区　（　）安蘇地区　（　）不問
夜勤・
☑可 □一部可 □不可
宿直
希望があれば具体的に
交代制
勤務
☑可
勤務時間
(希望）
通勤時間
□一部可　□不可
休日
1時間以内
(希望)
□ユニットリーダー研修　□小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修
研修履歴 □障害者相談支援従事者研修　□障害者サービス管理責任者研修
□主任介護支援専門員研修　□その他[　］
職種
年数
職
歴 福祉職
等
直近職歴
介護職
5
職歴２
調理員
2
職歴３
うち介護職としての勤務経験年数（通算）
求人事業所
への
情報提供
特定就職困
難者雇用開
発助成金
その他
職歴
☑同意する　□同意しない
（個人を特定できる内容は
提供いたしません）
□母子家庭の母等　□障害者手帳所持　□60歳以上　□被災者
⇒
在職状況
該当事項
通算
5
職種
年数
販売員
2
年
□無職
☑在職中
⇒□福祉分野（介護)
□福祉分野（介護以外)
☑その他
通勤
手段
☑車　□バイク　□自転車
□その他[　]
☑無
□有⇒上記に該当事項があることを、紹介先事業所に伝えることに　□同意する　□同意しない
記入例
別記様式第７号（実施要領第 9 条関係）
再就職準備金利用計画書
２８年
〇〇月
〇〇日
（社福）栃木県社会福祉協議会長様
以下のとおり、再就職準備金利用計画を提出します。
フクジン
性別
イチロウ
フリガナ
氏名
福人
一郎
㊞
男 ・女
○
生年
月日
T・ ○
S ・H 〇 〇 年 〇 月 〇 日
〒 320 － 8508
宇都宮市若草１－１０－６
住所
日中の連絡先（自宅・携帯）
０９０ － 〇〇〇〇 － 〇〇〇〇
メールアドレス
yahoo.gm ail 等 、 ス マ ー ト フ ォ ン の ｱﾄﾞﾚｽは 可 能
保有
資格
（〇）
介護福祉士
（〇）
訪 問 介 護 員（ ホ ー ム ヘ ル パ ー ）2 級
（
）
実務者研修
（
その他
（
）
介護職員基礎研修
（
）
介護職員初任者研修
（
）
訪問介護員（ホームヘルパー）1 級
借入希望金額
金
（
２００，０００
）
（〇）
借入の目的
※複数可
再就職予定年
月日
直近の
退職年月日
（介護職に
限る）
（〇）
（
）
円
）
※ 200,000 円 以 内
子どもの預け先を探す際の活動費
介護にかかる軽微な情報収集や学び直しのための講習会参加経費又
は参考図書等の購入費
靴や訪問介護員等として利用者の居宅を訪問する際に必要となる道
具又は当該道具を入れる鞄等被服費
敷金、礼金又は転居費など転居を伴う場合に必要となる費用
（〇）
通勤用の自転車又はバイクの購入費
（
その他
）
必要経費合計額を記入
平成
２８
年
１１
平成
２８
年
８
月
月
〇
日
３１
日
本 貸 付 に つ い て は 、栃 木 県 社 会 福 祉 協 議 会 福 祉 人 材・研 修 セ ン タ ー へ 離 職 の 届
出 も し く は 求 職 登 録 が 必 要 と な り ま す が 、届 出・登 録 状 況 に つ い て（ ）に 〇
を付けてください
※ 届 出 書 と 一 緒 に 提 出 す る 場 合 は 、「 届 出 ・ 登 録 済 」 に 〇 を つ け て く だ さ い 。
（〇 ）届出・登録済
（ ）済んでいない
➣栃木県社会福祉協議会福祉人材・研修センター
にご連絡ください。
お問い合わせ
貸付事業について
栃木県社会福祉協議会
TEL
離職の届出もしくは求職登録について
０２８（６４３）３３００
栃木県社会福祉協議会
TEL
福祉人材・研修センター （貸付担当）
福祉人材・研修センター （人材担当）
０２８（６４３）５６２２