岩城少年自然の家 利用申込書兼計画書【記載例】

岩城少年自然の家　利用申込書兼計画書【記載例】
平成 28 年 9 月 1 日提出
団体名
ないと、減免になりませんのでご注
○○中学校
団体住所
研修・行事名と
ねらい
担当者
職・氏名
０１８－１２１５
1
対象学年
団体代表者
職・氏名
校長・○○　○○
由利本荘市岩城赤平字長ヶ沢２６０－６
宿泊研修
助け合う、協力することの必要感を体感し、行動にうつす。
職・氏名
教諭・○○　○○
電話（学校等）
０１８４－７４－２０１１
携帯電話
０９０－００００－００００
FAX
０１８４－７４－２０１２
E-mail
[email protected]
連絡先
※10食以上から注文可能です。
希望される場合、2ページ目に詳
細を記入の上、ご提出ください。
３　食事注文の有無
有　・　無
25
利用人数
28
【入所】
28
【退所】
４　バス利用の有無
有　・　無
年
年
10
月
5
13
時
30
10
月
7
13
時
30
人
日
月
曜
分 予定
日
水
曜
分 予定
※利用を希望される場合、マイク
ロバス利用申込書に詳細を記入
の上、ご提出ください。
５　活動計画 ※4日目以降の計画は、3ページ目の用紙に記入の上、ご提出ください。
１日目 ( 10 月 5 日 月 曜日 )
6 ・ 7 ・ 8 ・ 9 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 8 ・ 9 ・ 10
活
通 動
常
時 場
入所
つどい
PA
野外炊飯
休憩、活動準備
体育館
キャンピングセンター
授業
休憩
連絡
就寝
入浴
小研修室
談話ホール
所
荒 活
動
天
時 場
所
備考
２日目 ( 10 月 6 日 火 曜日 )
6 ・ 7 ・ 8 ・ 9 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 8 ・ 9 ・ 10
活
動
通
常
時 場
起床
身支度
つどい
朝食
食堂
所
荒 活
動
天
時 場
活
動
準
備
ウォークラリー
昼食
PA
野外炊飯
休憩、活動準備
スタート・ゴール
三角広場
食堂
わんぱく広場
キャンピングセンター
雨天決行
キャンプ
入浴
ファイヤー
営火場
自然物工作
キャンドル
ファイヤー
創作室
展望室
振り返り
連絡
就寝
小研修室
所
備考
６：４５～つどい
ラジカセ借用
３日目 ( 10 月 7 日 水 曜日 )
6 ・ 7 ・ 8 ・ 9 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 8 ・ 9 ・ 10
活
通 動
常
時 場
起床
身支度
つどい
朝食
清 防災学習館で
掃
体験学習
授業
小研修室
所
食堂
体育館
荒 活
動
天
時 場
所
備考
昼食
つどい
退所
６：４５～つどい
ラジカセ借用
マイクロバス利用
歩いて岩城みなと駅へ
団体名（
○○中学校
６　利用人数
幼児 小学生 中学生 高校生 学　生 一　般
11
11
男
女
2
1
小計
合　計
13
12
25
）
9 月 1 日提出
７　館内食の注文
コース
１日目
10
朝
月
昼
5
日 ２日目
夕
標準
館内食
10
6
月
朝
昼
25
25
日 ３日目
夕
10
月
朝
昼
25
25
7
日
夕
大盛
幼児
※完全予約制で10食
以上から注文できま
す。
※｢標準｣は小学校高
学年、｢大盛｣は大人を
目安としていて、選択
いただけます。
８　野外炊飯食材の注文
野外炊飯食材注文の有無
有　・ 無
※量の欄には、「標準」「大盛」「幼児」のどれかを記入
月／日
受取時刻
品名
量
数
10 ／ 5
１５：００
きりたんぽ
標準
10 ／ 6
１５：００
カレーライス
標準
25
25
人数構成（該当するグループの数を記入）
３人 ４人 ５人 ６人 ７人 ８人 ９人
5
5
／
／
9　飲食物の注文（館内食、野外炊飯食材以外）
10　食物アレルギーの有無
月／日
受取時刻
品　名
単価
数量
10 ／ 5
２０：００
500ml　麦茶
140
25
10 ／ 6
８：３０
500ml　スポーツドリンク
140
25
10 ／ 6
２０：３０
500ml　麦茶
140
25
有　・　無
（
人）
※食物アレルギー有の場合、ア
レルギー連絡票に詳細を記入の
上、2週間前までにご提出くださ
い。
／
／
／
11　活動に関わる注文（自然物工作やキャンプファイヤー一式など）
月／日
品　名
単価
数量
10 ／ 6 キャンプファイヤー
薪一式　ミニ
5000
1
【支払いはシダックスへ】
10 ／ 6 キャンプファイヤー
トーチ棒完成品
150
23
振込　・　現金
１０ ／ 6 キャンドルファイヤー
中央燭台一式
1000
1
１０ ／ 6 キャンドルファイヤー
個人用ろうそく
10
25
キャラクター
100
22
／
１０ ／ 6
活動名
12　支払い方法
館内食・シーツ代・その他注文した物
（荒天時）
自然物工作
創作活動で発生した料金
【支払いは山なみの会へ】
振込　・　現金
13　宿泊方法・希望数
宿泊方法
希望部屋数・テント数
1日目
館内泊　・　テント泊
4
2日目
館内泊　・　テント泊
4
3日目
館内泊　・　テント泊
※施設使用料について
県へ納付となります。使用料が発生
する場合は、入所の際に納付用紙をお
渡しします。最寄りの金融機関で納付し
てください。