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愛犬受診チェックシート［ 嘔吐・下痢・血便などが見られるとき用］
※動物病院で問診表の記入がある場合はその指示に従い、記入するようにしてください。その際、チェックシートの内容を参考にしていただくと、すみやかに記入するのに役立ちます。
＊愛犬の基本情報についてお聞きします＊
愛犬のプロフィールについて
名 前
性 別
飼い始めた時期
年 月 日
避妊・去勢
♂
♀
済
年 齢
歳
未 ※♀の未の場合：発情の時期（ ）月頃
生活環境について
同居動物の有無
なし
ある（※具体的に ）
飼育場所
屋内
屋外
食 事
屋外と屋内両方
その他（ ）
回数：１日（ ）回
内容：
ドライフード
ウエットフード（缶詰・レトルトなど）
手作り
（フードの使用銘柄や手作り内容 ）
その他
（※トッピングやおやつで与えているものがあれば ）
いいえ
最近食事内容を変えましたか： はい（具体的に ）
散 歩
１日（ ）回、計（ ）分程度
予防について
していない
している（ ）種混合
していない
狂犬病予防接種
している
フィラリア予防
している（最終投薬日 ）
していない
ノミ予防
している（最終投薬日 ）
していない
ワクチン接種
病歴について
過去、治療を受けた病気
ある（病名 ）
ない
手術の有無
ある（具体的に ）
ない
現在治療中の病気
ある（病名 ）
ない
現在投薬中の薬
ある（薬品名 ）
ない
お薬や注射での副作用
ある（具体的に ）
ない
アレルギーの有無
ある（具体的に ）
ない
＊愛犬の異変・症状についてお聞きします＊
※お分かりの範囲でご記入ください。無理にすべての質問にお答えいただかなくてもかまいません。
嘔吐の症状について
嘔吐の有無
ある
吐こうとするが吐けない
ない
※「ある」または「吐こうとするが吐けない」とお答えの方は以下の質問にもご回答ください
いつ頃から症状に気づきましたか？ （ ）前頃から
吐くタイミング
食べてすぐ
食後（ ）時間後
わからない
その他（具体的に ）
空腹時
水を飲んでも吐く
その他（具体的に ）
頻 度
１日（ ）回程度
吐瀉物の状態
食べたものがそのままの状態で
消化された状態で（一部・全部）
血液（らしきもの）が混じっている（少量・多量）
白い泡や黄色の液体のみ
食事以外の異物（おもちゃの破片など）が混じっている
色やにおいが異常（具体的に ）
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愛犬受診チェックシート
［ 嘔吐・下痢・血便などが見られるとき用］
吐いたものを食べる
吐いた後の様子
思い当たる原因
元気にしている
元気がない
よだれが多い
フードを変えた、誤飲、拾い食い等、思い当たる原因があれば （ ）
排便の状態について
ある
排便異常の有無
いつ頃から症状に
気づきましたか？
ない
※
「ある」とお答えの方は以下の質問にもご回答ください
（ ）前頃から
普段と変わらない：１日（ ）回
排便回数
増えた：１日（ ）回から（ ）回へ
排便時に痛がることがある
排便の状態
普段と変わらない
便の性状・硬さ
下痢と便秘を交互に繰り返す
排便姿勢を何度も取る
その他（具体的に ）
硬くてコロコロ
便が細い
普段と変わらない
その他（具体的に ）
黒っぽい
色
減った：１日（ ）回から（ ）回へ
白っぽい
やわらかくて形がない
黄色（緑色）
っぽい
水状
とくに異常なし（正常な黄褐色）
その他（具体的に ）
粘液（ゼリー状のもの）を含んでいる
鮮血が混じっている
食事以外の異物（おもちゃの破片など）が混じっている
白いツブツブや寄生虫が混じっている
異常な混じり物
におい
とくに異常なし
その他（具体的に ）
においが強い
いつもと変わらない
お腹がゴロゴロ鳴る
お腹や肛門の様子
肛門をなめたり、お尻を床にこすりつける
お腹が張っている
その他（具体的に ）
思い当たる原因
フードを変えた、誤飲、拾い食い等、思い当たる原因があれば （ ）
愛犬の様子について
食 欲
ある
ない
元 気
ある
ない
体 重
やせてきた
飲水量
あまり水を飲まない
体を触られることをいやがる
いやがる
とくに変化なし
大量に水を飲む
とくに変化なし
そうでもない
その他メモ欄
※そのほか気になること、受診時に先生へ伝えようと思うことがあればメモしておきましょう。
当チェックシートは
Petwell（ペットウェル）がご提供しております。
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