イ ンフルエンザ予防接種予診票 (初回、 2回目) 住所 松山市 町 丁目 番

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インフル エ ンザ予防接種予診票
(初回、 2回
目)
住所
山市
松
T目
町
番
電話 ( 呼び出 し可 )
番
氏名
生年 月日
号
( 男ゃ女 )
昭
和,平 成.
年
月
才
日 (
保護者氏名
月)
E回
本国の体温 __度 __分
あなたのお子 さんの発育歴についておたずね します。
出生体重 (
はい
)g 分
娩に異常がありましたか 【
はい
出生後に異常がありましたか〔
乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
に はい
い
今日体に具合がわるいところがありますか
[は
い
最近 lヶ 月以内に病気にかかりましたか
[は
病名 (
ケ
い いえ】
い いえ〕
い いえ〕
い いえ】
い いえ〕
)
l ヶ 月以内 に 家 族 や遊 び仲 間 に 麻 じん 、風 しん 、水慮 、
おたふ くかぜ な どの病 気 の か たが い ま したか 。
はい い いえ〕
〔
病名 (
l ヶ 月以内に予防機種 をうけま したか
はい
【
予肪機種名 (
)
生まれてか ら今までに特別な病気 (先天性異常、心臓、腎臓,[は い
肝臓、脳神経 、免疫不全、その他の病気)に かか り医師の
診察 をうけていますか。病名 (
食品や薬などのア レルギーがありますか
はい
【
お子 さんの なかに先天性免疫不全と診断されている方は
[は い
いますか。
これまでに予防接種をうけて具合が悪 くなつたことが
[ はい
いい' 毛
】
い いえ】
い いえ]
い いえ〕
い いえ】
ありますか。
家族に予防接種をうけて具合のわるくなつたひとは
はい い いえ〕
【
いますか。
医師の窮入簡 な 日の予防機寓は(可 能 見 合わせる)サ イン
今日の予防機構を受けますか
機構年月日
機
(は
置量
い い いえ ) サ
lot,No4化
イン
血研