青森 DEX - 岡山大学大学院医歯薬学総合研究科 麻酔・蘇生学講座

!
デクスメデトミジン
エビデンスと実際!
岡山大学医歯薬学総合研究科麻酔・蘇生学分野!
森松 博史
N Engl J Med 2000;342:1471-7
NEJM 2000
•Single
•150
Medical ICU
patients
•Midazolam/Propofol
+ Morphine
RESULTS
Intervention
Control
7.3
人工呼吸期間 4.9 (2.9-8.6)
(3.4-16.1)
P value
0.004
ICU滞在日数
6.4
(3.9-12.0)
9.9
(4.7-17.9)
0.02
病院滞在日数
13.3
(7.3-20.0)
16.9
(8.5-26.6)
0.19
2000　NEJM Daily Interruption
In conclusion, daily interruption of the infusion of sedative drugs is a safe and practical approach to
treating patients who are receiving mechanical ventilation. !
This practice decreases the duration of mechanical!
ventilation, the length of stay in the intensive!
care unit, and the doses of benzodiazepines used.
ICUでの鎮静
Crit Care Med 2002; 30: 119-41
RECOMMENDATIONS
(GRADE > B)
I.痛みの評価は標準化されたスケールを用いて行うべき
である。!
II.話せない患者では痛みは行動学的指標や生理学的指
標で評価されるべきである。!
• 動き、表情、体位!
• 心拍数、血圧、呼吸回数
RECOMMENDATIONS
(GRADE > B)
3.麻薬の量は”必要に応じて”調節する。PCA systemも
有効である。!
4.限られた患者ではNSAIDsまたはアセトアミノフェン
も有効。
RECOMMENDATIONS
(GRADE > B)
5.鎮静もスケールを用いて評価するべきである。!
6.速やかな覚醒が重要な場合（神経学的評価や抜管前
など）の鎮静にはプロポフォールが良い。!
7.ミダゾラムによる鎮静は短期間にするべき。（48-72
時間以上の鎮静では鎮静レベルの予測が困難）
RECOMMENDATIONS
(GRADE > B)
8.鎮静の調節は目標を設定して行うべきである。過鎮静を避け
るために決められたように減量するか、一日一回は鎮静を切
る。!
9.プロポフォールを2日以上使った場合はトリグセライドを
チェックする。また脂肪の投与量を投与カロリー量に加える。
10.鎮静はガイドライン、アルゴリズム、プロトコールを用いて
行うべきである。
RECOMMENDATIONS
(GRADE > B)
11.麻薬、ベンゾジアゼピン、プロポフォールを大量、長
期（7日以上）に使った場合、退薬症状に注意する。!
12.定期的にせん妄の有無を評価するべきである。!
13.ハロペリドールを使っている患者ではQT延長に注意!
14.環境整備が大切である。
Before Dexmedetomizine!!!
せん妄は死亡に関係する独立因子である！
せん妄になると患者は死にやすい！！！
Ely et al. JAMA 2004; 291: 1753-1762
ELY ET AL. JAMA 2004; 291:
1753-1762
•
Single Centre, Prospective, Observational Study!
•
From Feb. 2000 to May 2001!
•
275 mechanically ventilated patients in medical and
coronary ICUs
Richmond Agitation Sedation Scale
(RASS)
Confusion Assessment
Method for the ICU (CAM-ICU)
CAM-ICU
Results
No Delirium
Delirium
No.
41
183
6 Month
Mortality
6 (15%)
63 (34%)
Adjusted HR
1
3.2 (1.4-7.7)
Hospital stay
(Median)
11
21
Adjusted HR
1
2.0 (1.4-3.0)
P value
0.008
<0.001
結果のまとめ!
•
せん妄になると・・・!
•
死亡率が3.2倍!
•
病院滞在日数が2.0倍!
•
せん妄になると予後が悪い
2000　NEJM Daily Interruption
2002　JAMA Delirium is bad. CAM-ICU
Delirium was an independent predictor
of higher 6-month mortality and longer
hospital stay.
JAMA. 2007;298(22):2644-2653
JAMA. 2007;298(22):
2644-2653
•
Two Center, Randomized Trial!
•
106 mechanically ventilated patients!
•
Dexmedetomidine vs lorazepam
せん妄無しの期間は有意差無し 昏睡無し期間は有意差有り
生存期間に有意差無し
2000　NEJM Daily Interruption
2002　JAMA Delirium is bad.
CAM-ICU
2007　JAMA DEX vs Lorazepam Lancet 2008; 371: 126–34
Spontaneous Awaking Trial
(SAT) Screening
•
•
毎朝評価!
•
けいれん、アルコール離脱!
•
興奮状態で鎮静量が増えている!
•
筋弛緩薬が投与されている!
•
24時間以内の心筋虚血!
•
頭蓋内圧亢進!
だめなら翌日再評価
Spontaneous Awaking Trial
(SAT)
•
すべての鎮静、鎮痛薬を中止!
•
急性痛に対する鎮痛薬は許可!
•
4時間経過観察!
•
呼名で開眼、4時間以上鎮静無しですごせる
SAT Failure
•
強い不安、興奮状態、痛み!
•
呼吸回数> 35/min over 5min!
•
SpO2 < 88% over 5min!
•
急性の不整脈!
•
呼吸不全のサイン＞2つ
呼吸不全のサイン
•
心拍数 > 130/min or < 60/min!
•
呼吸補助筋の使用!
•
パラドキシカル呼吸!
•
発汗!
•
強い呼吸困難
SBT開始基準
•酸素化　SpO2 > 88% on FiO2 < 50% and PEEP 8 cmH2O •5分間しっかりした自発呼吸 •興奮状態でない •24時間以内に心筋虚血のサイン無し •血管収縮剤、強心剤の投与無し •脳圧亢進なし
SBT方法
•
T-tube!
•
Pressure support < 7cmH2O!
•
CPAP < 5cmH2O
SBT中止基準
•
呼吸回数> 35回/min or < 8 回/min!
•
低酸素 SpO2 < 88% for 5 mins!
•
精神状態の変化!
•
不整脈!
•
呼吸不全のサイン> 2つ
呼吸不全のサイン
•
心拍数 > 130/min or < 60/min!
•
呼吸補助筋の使用!
•
パラドキシカル呼吸!
•
発汗!
•
強い呼吸困難
SATは死亡率を改善する！！！
2000　NEJM Daily Interruption
2002　JAMA Delirium is bad.
CAM-ICU
2007　JAMA DEX vs Lorazepam 2008　Lancet Awake is good.
JAMA. 2009;301(5):489-499
•
せん妄は予後を悪化させる!
•
鎮静は死亡率に影響する可能性有り!
•
デクスメデトミジンはベンゾジアゼピンよ
り良さそう
2000　NEJM Daily Interruption
2002　JAMA Delirium is bad.
CAM-ICU
2007　JAMA DEX vs Lorazepam 2008　Lancet Awake is good.
2009　JAMA DEX vs Midazolam JAMA 2012 307: 1151-1160
MIDEX trial:Midazolam vsDexmedetomizine PRODEX trial: Propofol vs Dexmedetomizine
MIDEX
DEX
Control
P value
Hypotension
29/250
(11.6%)
51/247
(20.6%)
0.007
Bradycardia
13/250
(5.2%)
35/247
(14.2%)
<0.001
PRODEX trialでは低血圧、徐脈の発生頻度は同
じ
JAMA 2012; 308: 1985-1992
鎮静はベンゾジアゼピン+麻薬（モルヒネorフェンタニル） !
Protocol sedation vs Protocol sedation+ Daily interruption !
プロポフォール、ケタミン、デクスメデトミジン禁止！！！
2000　NEJM Daily Interruption
2002　JAMA Delirium is bad. CAM-ICU
2007　JAMA DEX vs Lorazepam 2008　Lancet Awake is good.
2009　JAMA DEX vs Midazolam 2012 JAMA DEX vs Midazolam + DEX vs Prop JAMA Daily Interruption negative
DEX IN OUR ICUS
•
From Drug Report 2010
ANNUAL TOTAL
•
638 patients! (almost two-fifth of all admission!)!
•
3554 vials of DEX!!!!
•
5077JPY/vial, that means...!
•
18,000,000JPY = 221,395 USD
TOP 10 PATIENTS!
No
Vials
Age
Disease
1
83
6
Cardiac arrest
2
82
21
Respiratory failure
3
71
4
Cardiac (Pedi)
4
60
68
Dermatology
5
56
33
Lung transplant
6
55
38
Lung transplant
7
48
51
Respiratory failure
8
45
30
Esophageal surgery
9
40
73
Respiratory failure
10
38
50
Chest wall resection
TOP 10
No!
Disease
Start day
Duration
Reason
1
Pulmonary
Hypertension
11
31
Difficult sedation
2
レックリングハウゼン
1
33
Shock
3
HLHS, Fontan
1
51
Hypoxemia
4
TEN
6
30
Respiratory failure
5
Lung transplant
2
15
Postope day 2
6
Lung transplant
19
12
Difficult sedation
7
白血病
28
12
Difficult sedation
8
PH合併パンペリ
4
9
Difficult sedation
9
間質性肺炎
2
29
Respiratory failure
10
胸壁腫瘍切除
2
18
Postope day 2
!
TOP 10
No
Age
併用薬
1
6
ミダゾラム、フェンタニル
2
21
プロポフォール、フェンタニル
3
4
ミダゾラム
4
68
プロポフォール
5
33
プロポフォール、モルヒネ
6
38
プロポフォール
7
51
プロポフォール
8
30
プロポフォール
9
73
10
50
プロポフォール
循環に対する影響
INNOVATION
•
ICU syndromeからDeliriumへ!
•
ICUに居ればなるものではなく、重要な患者のサイン!
•
ターゲットは鎮静量から鎮静レベルへ!
•
プロポフォール10ml/hrからRASS -2~1へ
ICUでの鎮静
Crit Care Med 2002; 30: 119-41
Crit Care Med 2013; 41: 263-306
RECOMMENDATION
•
すべてのICU患者で痛みの評価をルーチンに行うべきであ
る。!
•
胸腔ドレーンを抜くときは鎮痛処置をするべきである。!
•
重症患者ではオピオイドの静注を鎮痛のファーストチョイス
とするべきである。!
•
神経障害性痛ではガバペンチンやカルバマゼピンを併用する!
•
腹部大動脈瘤手術では胸部硬膜外を併用する。
RECOMMENDATION
•
臨床的に禁忌でない限り鎮静は深いよりも浅いものを目標と
する。!
•
せん妄はルーチンに評価されるべきである。!
•
せん妄を予防するためには可能な限り早期離床を目指す。!
•
人工呼吸患者では鎮静中止または浅い鎮静にする時間を設け
るべきである。!
•
夜間には睡眠ができるように環境や処置を考えるべきである。
Circulation 2013: 127; 1576-1584
6年間、1260名の後ろ向き研究 CABG and/or Valve surgery
患者背景
DEX Control 253 (44.7%) P value 高脂血症 384 (67.6%) うっ血性心不全
179　42　＜0.0001
（31.5％） （7.42％）
<0.0001
EF (%) 49.7
52.5
0.0004
Propensity Score 0.627
0.376
<0.0001
結果
DEX
MACE Any Complications
Hospital
47.2%
1.23%
3.17%
P value
54.1%
0.72 (0.30-0.90)
0.76 (0.60-0.96)
0.0205
4.59%
0.26 (0.11-0.60)
0.0008
5.12%
0.33 (0.16-0.67)
0.002
7.95%
0.38 (0.22-0.66)
0.0004
7.92% 10.07%
30 days 1.76%
1 year
Control Odds ratio 0.206
DEXは死亡率を改善する？
2000　NEJM Daily Interruption
2002　JAMA Delirium is bad.
CAM-ICU
2007　JAMA DEX vs Lorazepam 2008　Lancet Awake is good.
2009　JAMA DEX vs Midazolam 2012 JAMA DEX vs Midazolam + DEX vs Prop JAMA Daily Interruption negative
2013 Guideline Circulation Cardiac surgery
まとめ
•
鎮静、鎮痛はスコアを用いて定期的に評価する。!
•
鎮静、せん妄は患者予後へ影響する。!
•
Heavy sedationからLight sedationの時代へ・・・