事前相談用紙

事前相談用紙
※下記内容をご記入お願いします。
ご
住
所
TEL
_
お
名
前
携帯
_
◆ご対象者様
□ご自身
□身内
□知人
続柄（
）
◆病院名・住所・ＴＥＬ（記入できる範囲で結構です）
病院名（
）
住 所（
）
ＴＥＬ（
）
◆病院からの搬送先
□自宅
□ご自宅以外（
）
◆ご葬儀形式の希望
□一般葬
□家族葬
□火葬のみ
□社葬・団体葬
□その他
◆宗旨、及び菩提寺がお分かりであれば記入してください。
（ 仏式 神式 キリスト教
寺／院
宗
派）
◆ご希望の式場は？
□佐原北口ホール
□寺院・教会
□公営斎場
□自宅
□集会所
□民間斎場
□その他（
）
◆ご希望の打ち合わせ項目を選択してください。
□葬儀の流れ
□祭壇
□返礼品
□供物
□見積金額
□あいりす倶楽部
□その他（
）
◆打ち合わせした内容はご家族（お身内）の方にはわからない方がよろしいですか。
□わからないようにしてほしい
□特になし
◆事前相談を当社でしようとしたきっかけは？（必須）
□折込チラシ
□ポスティング
□電話帳
□インターネット
□過去施行
□野立看板
□知人紹介
□捨て看板
□病院
□セミナー
□リーフレット
□その他（
）
◆あいりす通信(DM)の発送しますか？（無料購読 「あいりす通信」という封筒にお送りいたします。）
□する
□しない
◆あいりす倶楽部へ入会しますか？（各種割引制度が適用されます。）
□する
□しない
スタッフ記入欄
打合せ
担当
打合せ
日時
日付
打合せ
場所
佐原北口ホール
パンフレット
その他
／
お渡しした
：
・ 本社
・
・
時間
その他（
お渡ししていない
）