記載例（本人申請用）ダウンロード（PDF形式：213KB）

税 証 明 交 付 申 請 書
本人確認のため運転免許証等の提示をお願いします。
税
(宛先) 岡崎市長
※頼んだ人が二重枠欄すべてを記入し、自署押印した場合に限り、委任状とみなします。
必要なところに☑してください。
住
所
岡崎市十王町２丁目９番地
電話番号( ０５６４ ―
フリガナ
―
○○○○
)
生年月日
アイチ タロウ
明治 大正 昭和 平成 西暦
氏
名
愛知 太郎
○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
必　要　な　も　の
頼んだ人
からみた
関係
使　い　み　ち
☑児童手当
☑課税証明書
□児童扶養手当
非課税証明書
※所得・控除・税額が記載 □遺族・障がい年金
□奨学金申請
されたもの
□授業料軽減・免除
□特定医療費
□所得証明書（控除有り） （指定難病）
※所得・控除が記載された □自立支援認定
もの
□就園奨励費申請
□就学奨励・支援
□福祉医療助成
□所得証明書（控除無し） □その他
※所得が記載されたもの
□年金申請
□扶養認定
□借入・保証人
□出入国（ビザ等）
□公営住宅入居
□保育料等算定
□国民年金免除
□高額療養費支給
□入居申込（老人ホ
ーム・ケアハウス）
□奨学金返還
（　）
証
又明
はを
所受
有け
者る
人
)
※本人・同居の親族（同一世帯）以外の方は代理権授与通知書（委任状）又は、右の「頼ん
だ人」欄への頼んだ人本人による自署押印が必要です。（但し、軽自動車税納税証明書
（車検用）の場合は代筆可能かつ押印不要です。）
※個人のプライバシー侵害のおそれのある請求には応じられません。
※本人が死亡している場合は、相続人の承諾印か委任状が必要です。また、戸籍・遺産分
割協議等、相続人であることを確認できる書類の提示を求めることがあります。
課
税
証
明
・
所
得
証
明
○○
頼
ん
だ
人
(
窓
口
に
来
た
人
使いみち
○○年度課税
（○○年分所得）
○通
年度課税
（　年分所得）
通
年度課税
（　年分所得）
通
標識番号 三河・岡崎 (
（車台番号は職員から指示が
あった場合に記入ください）
車台番号（
電話番号(
固
定
資
産
税
関
係
証
明
―
)
明治　大正　昭和　平成　西暦
印(法人は法人印)
㊞
☑評価証明書
□公課証明書
(評価税額)
□名寄帳
□その他　(　―
生年月日
□土地・家屋証明書
必要な人
☑借入（事業・住宅）
☑窓口に来た人
通 □保証人
□頼んだ人
□市営住宅入居
☑個人市民税 (　～　○○年度　○通） □入札参加資格申請
年　月から
□ビザ・帰化申請
□法人市民税 ( 事業年度 平成 年　月まで 通）
□補助金申請
□固定資産税 (　～　年度　通） □登記申請
□その他
□軽自動車税 (　～　年度　通） （　）
☑軽自動車税(車検用)
住
所
又は所在地
フリガナ
氏
名
又は法人名
必　要　な　も　の
☑窓口に来た人
□頼んだ人
□証明日現在滞納なし（※金額記載なし）
納
税
証
明
私は、窓口に行く人に次の証明書の交付を依頼（委任）します。
平成　年　月　日
□固定資産課税台帳記載事項証明書及び名寄張
□課税証明書・非課税証明書 □所得証明書（控除有り） □所得証明書（控除無し）
□納税証明書
□その他（　）
必要な人・年度・通数
１月１日現在の住所 〔岡崎市　〕
必　要　な　も　の （年度・通数）
平成○○年○○月○○日
年
使いみち
☑借入・保証人
☑共有名義を含む
□登記申請
□相続・贈与
☑土地・家屋全件
□売買
□土地全件 □家屋全件
□税務署提出
□物件指定（下欄※に必要な物件 □確定申告
を記入してください。）
□裁判所提出
□建築確認
□共有名義を含む
□その他
)
月
日
必要な人・年度・通数
☑窓口に来た人
□頼んだ人
○○年度 ○通
年度 通
年度 通
(　)
物 件 の 所　在　※この申請内容について、質問及び関係書類の提示を求めることがあります。
□土地
□家屋
岡崎市
□土地
□家屋
岡崎市
□土地
□家屋
岡崎市
本人申請記載例
法
事業所等の名称 ○○○○株式会社
人
所
在 事業所等の所在地 岡崎市○○町○丁目○番地
証
□記載有　☑記載無
明 事業所本店所在地
確認 個・住・免・パ・保・年・在・永・資・補・他 (
)
申請書保管課
必要な通数
○通
市 ・納 ・資
受付
備考
５８０　あ　○○○○　)
市民税課
有料
無料
法人
納税課
有料
無料
資産税課
）
件　数
件　数
件　数
※２週間以内に納付された場合には、領収書又は振替済通帳の提示を求めることがあります。
手数料
手数料
手数料
有料
無料
名寄