男性ひげ脱毛モニター同意書

男性ひげ脱毛モニター同意書
モニターとは、写真・動画などのデータを利用させていただくかわりに、無料で施術を受
けていただけるシステムです。
※ひげ脱毛 5 回分：64,800 円が無料。6 回目以降が必要な場合は有料となります。
具体的なモニターの条件として、以下について同意していただくことになります。
○ 施術前、施術中、施術直後、施術後 1 ヶ月～1 年（症例、状態により異なります）の写
真や動画を撮らせていただきます。
○ 撮らせていただいた写真や動画を、ホームページや他の患者様への説明に使用させてい
ただきます。個人が特定されるような住所、氏名などを公開することはありません。
○ 施術後の経過が思わしくなかった場合でも、モニターとして写真を使用させていただき
ますので、ご了承下さい。
上記モニター条件について納得理解した上で、施術を受けることに同意いたします。
年
月
日
住所
氏名
（未成年の場合）保証人氏名
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