PowerPoint プレゼンテーション

クレジット申込書の書き方について
患者様のタイプにあった記入例を参考に申込書の作成をお願いいたします
申込書記入例
Ⅰ 申込者記入欄
Ⅰ-ⅰ 有職者
Ⅰ-ⅱ 年金受給者
Ⅰ-ⅲ 主婦
Ⅱ.連帯保証人欄
Ⅲ.提携医院様記入欄
Ⅰ-ⅰ 申込者記入欄
有職者
ご記入時の留意点
申込書の記入例
②
①
①②については訂正はできません。
申込書の書き直しになりますので、ご注意ください。
⑤
③
③生計を同一とする家族（別居家族含む）について
ご記入ください。
※別居されていても、生活費・療養費等の送金が
ある場合は、同一生計になります。
④
④不動産名義がご家族の名義になっている場合は
家族所有を選択してください。
⑤本人確認書類※をお持ちの方は、記載されてい
る記号・番号をご記入ください。
※運転免許証、健康保険証、国民年金手帳等
⑥
⑦
⑧
⑥派遣会社にお勤めの方は、派遣元をご記入し、
派遣先を⑦にご記入ください。
⑧勤続年数、税込年収をご記入ください。
⑨口座名義人は申込者ご本人様名義になります。
⑨
◆２枚目・３枚目にご捺印をお願いします。
Ⅰ-ⅰ 申込者記入欄
年金受給者
ご記入時の留意点
申込書の記入例
②
①
①②については訂正はできません。
申込書の書き直しになりますので、ご注意ください。
⑤
③
③生計を同一とする家族（別居家族含む）について
ご記入ください。
※別居されていても、生活費・療養費等の送金がある
は、同一生計になります。
④
④不動産名義がご家族の名義になっている場合は
家族所有を選択してください。
⑥
⑦
⑤本人確認書類※をお持ちの方は、記載されている
記号・番号をご記入ください。
※運転免許証、健康保険証、国民年金手帳等
⑥年金の種類をご記入ください。
⑦合計受給金額をご記入ください。
※その他、不動産収入等がある場合は合計金額を
ご記入ください。
⑧口座名義人は申込者ご本人様名義になります。
⑧
◆２枚目・３枚目にご捺印をお願いします。
Ⅰ-ⅰ 申込者記入欄
主婦
ご記入時の留意点
申込書の記入例
①②については訂正はできません。
申込書の書き直しになりますので、ご注意ください。
②
①
③生計を同一とする家族（別居家族含む）について
ご記入ください。
※別居されていても、生活費・療養費等の送金がある
場合は、同一生計になります。
⑤
③
④
⑦
⑧
④不動産名義がご家族の名義になっている場合は
家族所有を選択してください。
⑤本人確認書類※をお持ちの方は、記載されている
記号・番号をご記入ください。
※運転免許証、健康保険証、国民年金手帳等
⑥口座名義人は申込者ご本人様名義になります。
⑦世帯主様のお名前、年収等をご記入ください。
⑧現在、世帯主様にお支払中のローンがある場合は、毎
月のお支払金額をご記入ください。
例）カードローン、オートローン、教育ローン等
※翌月１回払除く
⑥
■パート収入がある方は＜Ⅰ-ⅰ．有職者＞を参考に
内をご記入ください。
◆２枚目・３枚目にご捺印をお願いします。
Ⅱ 連帯保証人記入欄
申込書の記入例
①
③
④
②
ご記入時の留意点
◆ ＜Ⅰ-ⅰ．有職者＞を参考にご記入ください
①②については訂正はできません。
申込書の書き直しになりますので、ご注意ください。
③単身赴任等の場合は赴任先のお住まいのご住所を
ご記入ください。
④ ＜Ⅰ-ⅰ．有職者＞を参考にお勤め先情報をご記入
ください。
※派遣会社にお勤めの方は、派遣元をご記入ください。
◆２枚目にご捺印をお願いします。
Ⅲ 提携医院様記入欄
ご記入時の留意点
申込書の記入例
①
①申込書への記入年月日を西暦でご記入ください。
②診療の場合は完了予定日、物品販売の場合は
③
④
商品の引渡時期をご記入ください。
⑤
⑥
③付帯役務※がある場合は「あり」に○をして、別紙明細
をご用意ください
※販売代金に含まれたサービス・商品
⑦
④診療内容をご記入ください。
⑤診療本数をご記入ください。
⑥診療金額（税込）をご記入ください。
⑦訂正はできません。
⑧
申込書の書き直しになりますので、ご注意ください。
⑨
⑧診療開始月の翌月からのお支払開始となります。
⑨支払シミュレーションを参考にご記入ください。
⑩
⑪
⑫
⑩口座振替書類の有無、請求書の送付先を選択してくだ
さい。
⑪診療予定日、完了予定時期を西暦でご記入ください。
⑫医療機関様の横版を押印後、ご担当者様（申込書作成
②
者）のお名前をご記入ください。