新宿区立公立小学校 - 公立学校共済組合

　＜記入例＞
該当に○をつける（変更請求の場合は変更と掛金免除に○）
○
○
育児休業手当金請求書
育児休業手当金　変更　請求書
育児休業掛金免除申出書
所属所名
教 諭
氏　名
組合員の生年月日
昭 和
平 成
児
認
休
期
業
間
年
7
日
平 成
26
年
4
月
1
日
平 成
27
年
3
月
31
日
(
平 成
年
月
日
平 成
年
月
日
配偶者の育児休業期間
（※本請求の対象となる子について記入）
母親の産後休暇期間
職　表
掛金の基礎となる給料　\
（平成
5
月
262,912
2 級 34
号給
25 年 12 月 1 日発令）
年
4
月
2
26 年
4
月
5
4
3
2
1
1
日 ●
平　成
26 年 4 月
対象となる子の生年月日
平　成
26 年 1 月 10 日
育 児 休 業 手 当 金
請
求
期
間
平　成
26 年 4 月
1
日
平　成
27 年 3 月
9
日
変更後の育児休業
手 当 金 請 求 期 間
平　成
年
月
日
平　成
年
月
日
26
年
3
月
7
日から平成
26
年
8
月
31 日まで
平成
26
年
1
月
10
日から平成
26
年
3
月
6
給料日額
［給料÷22（10円未満四捨五入）］→
給付日額
[Ａ×0.67×1.25（円未満切捨て）]→
給付日額
[Ａ× 0.5 ×1.25（円未満切捨て）]→
11,950
10,008
7,468
日まで
…A （※）
…B （※）
…C （※）
※掛金の基礎となる給料が給付上限相当額以上の場合は、
※A欄は「上限適用」と、B欄・C欄は給付上限日額を記入すること
「掛金の基礎となる給料」が上限額以上の場合は
Aは「上限適用」と記入し、B・Cは上限日額の実額を記入する
住所
新宿区西新宿2-8-1
氏名
公 立　太 郎
請求者
日
公
印
事務取扱者氏名
2 日
職名
新宿区立公立小学校長
氏名
東 京　花 子
所属所長
太
線
枠
内
は
記
入
し
な
い
で
く
だ
さ
い
。
１か月当たりの支給額は育児休業取得から180日まで（土日含む。）はＢに、181
日目以降はＣに支給日数（各月の土日を除いた日数）を乗じた額になります。
上記の記載事項は事実と相違ないものと認めます。 育児休業の開始日以降
平成
6
平成
公立学校共済組合東京支部長　殿
26
7
掛金免除申出日
（育児休業承認期間の初日）
育児休業手当金を上記のとおり請求します。
また、育児休業期間中の掛金の免除を上記のとおり申し出ます。
平成
0
組　合　員　証　番　号
03 （5320 ）6827
新 宿 四 郎
公印
公印
[ 添付書類 ]
① マスターカードの写し又は育児休業承認期間のわかる書類の写し
経
(マスターカードには「子の誕生日」及び「育児休業期間」が印字されていることが必要です）
② 世帯全員について記載された住民票の写し等支給対象者の配偶者であることを確
認できる書類
③ 配偶者が、子が１歳に達する日以前に育児休業を取得していることを証明する書類
の写し
免除申出
確認印
共済組合受付印
理
係
使
用
欄
[ 請求書提出についての注意事項 ]
(1) 本請求書の提出は、育児休業承認期間の開始日以降です。
(2) 所属所は、毎月、「育児休業期間中の休業実績報告書」〔用紙No.育休2〕を提出する必要があります。
提出は、実績月の翌月1日から10日までの間にお願いします。（提出は手当金支給期間中のみ）
(3) 育児休業期間や配偶者の育児休業取得状況に変更があった場合は、変更請求書の提出が必要となる場合があります。
(4) 総務省令に定める要件に該当し、延長給付を申請する場合は、「育児休業手当金　延長給付　請求書」〔用紙No.育休1-3〕を
使用してください。
提　出　先 公立学校共済組合東京支部給付貸付課短期給付係
東京都庁第二本庁舎２９階　（東京都教育庁福利厚生部内）
問い合わせ先 手当金請求に関すること ： 給付貸付課短期給付係
掛金の免除に関すること ： 福利厚生課経理係
03（5320）6827
03（5320）6822
（平成26年4月）
並支
び給
に期
育間
児は
休最
業長
手１
当年
金間
の（
支母
給は
期出
間産
を日
合及
わび
せ産
て後
１休
年暇
期
間
)
変 更 後 の 育 児
休 業 承 認 期 間
給料表（ 教育 ）
電 話
公 立　太 郎
57
0720999
所属所コード
公 立　太 一
対象となる子の氏名
育
承
（パパ・ママ育休プラス用）
新宿区立公立小学校
組 合 員
職
名
特掛
別金
支の
援基
学礎
校と
のな
みる
＋給
給料
料は
、
の給
調料
整月
額額
）
で＋
す教
。職
調
整
額
〔用紙No.育休1-2〕