乗車パス申請書

多可町コミュニティバス乗車パス交付申請書
申請日
年
月
日
神姫バス及び西脇直行バスに乗車の際必要となる町民であることを証明する乗車パスの発行を
申請します。
【申請者】
住
所
多可町
【必要な方】
電話番号
中
区
加美 区
八千代区
氏
番地
名
生
明治・大正
昭和・平成
年
明治・大正
昭和・平成
日
月
日
年
月
日
年
月
日
明治・大正
昭和・平成
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
明治・大正
昭和・平成
明治・大正
昭和・平成
乗車パスの申請方法
この申請書に必要事項を記入の上、下記受付先
へお持ちいただくか、郵送、ファックスでお申し
込みください。メールでも受け付けできます。
申請内容を確認するため、役場に登録されてい
る申請者の個人情報を閲覧しますが、本申請書を
もって同意されたものとさせていただきます。
性
別
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
乗車パスの受取方法
申請いただいたパスは、地域振興課から郵送します。余裕を持って
申請してください。
多可町コミュニティバス乗車パス
お急ぎの場合は、本人の確認がで
きるもの（免許証・保険証・学生証
など）をお持ちのうえ、直接地域振
興課までお越しください。同一世帯
以外の方の乗車パスを受け取る場合
有効期限　平成○○年 ○月末日
はその方の委任状が必要です。
受付・問い合わせ先
地域振興課
月
明治・大正
昭和・平成
明治・大正
昭和・平成
多 可 町役場
年
〒679- 1192 多可町中区中村町123
32- 4779/ FAX32- 3814 eメール [email protected]
乗車パス
受け取り
の場合の
本人確認
処理欄
●各地域局でも受付できます
多可町役場 加美地域局
〒679- 1292 多可町加美区豊部250
35- 0080/ FAX35- 0098
多可町役場 八千代地域局
〒677- 0192 多可町八千代区中野間650
37- 0250/ FAX37- 1993
新規・再交付・更新