海外渡航届（エボラ出血熱発生国用） Notice of Student Overseas Travel

別紙様式
平成
年
月
日
海外渡航届（エボラ出血熱発生国用）
Notice
of
Student
Overseas
Travel
(For Guinea, Sierra Leone, Liberia, Democratic Republic of the Congo)
学生氏名 / Name
学籍番号 / Student ID
所属学部・研究科 / Department
メールアドレス / E-mail Address
ギニア/Guinea, シエラレオネ/Sierra Leone
渡航先
/ Destination
リ ベ リ ア /Liberia, コ ン ゴ 民 主 共 和 国 /Democratic
Republic of the Congo, その他/other（
渡航目的 / Purpose of your visit to
私用 /private
）
プログラム /program
(プロラム名称 /details of the program:
the listed countries
)
日本出国日 / Departure Date
(
/
/
) (day/month/year)
エボラ出血熱発生国出国日（現地時
(
/
/
) (day/month/year)
間） / Date of Departure from the
From (Guinea, Sierra Leone, Liberia, Democratic
listed
Republic of the Congo)
country (local time)
日本入国予定日 / Arrival Date
緊 急 時 連 絡 先
contact details
/ Emergency
(
/
/
TEL
E-mail address
Name
) (day/month/year)