- チェック欄 仮暗証番号 無料 （ ） ― 再発行物 再

再発行依頼書　（仮パスワード・仮暗証番号用）
ご記入日
(西暦)
年　月　日
株式会社ジャパンネット銀行御中
下記の再発行を依頼します。
１.口座番号　（お持ちの普通預金口座の店番号と口座番号をご記入ください。）
店番号
口座番号
２.お客さま情報　(当社にお届けいただいている内容をご記入ください。）
ご　住 所 〒
ま　た は
法人所在地
-
お届け印
口座名義
(法人・営業性個人のお客さまのみ)
※1
(肩書き＋お名前)
(法人のお客さま）
代表者または
代 理 人 名
電話番号
（　）　―
※1　法人のお客さまで、口座名義に社名と事業部名等を登録されている場合は、社名と事業部名までご記入ください。
※1　営業性個人のお客さまで口座名義に屋号がつく場合は、屋号もご記入ください。
３.再発行を希望するもの
３.再発行を希望するもの（再発行するもののチェック欄に
希望するもの（再発行するもののチェック欄に ☑ をしてください。）
チェック欄
手数料
再発行物
仮パスワード
無料
（パソコン・スマートフォンからログインする際に必要です。）
仮暗証番号
無料
（ATMご利用時、または携帯電話からログインする際に必要です。）
４.本人確認資料
個人のお客さまは別紙の本人確認資料を必ず１点ご同封ください。
【ご注意】
仮パスワード、仮暗証番号の再発行の場合、カード、トークンはお手元のものを引き続きご使用いただけます。
(銀行使用欄)
検印
再発行
本確・印照
受付
PS014P010（201601）
再発行依頼書　（仮パスワード・仮暗証番号用）
記入見本
ご記入日
株式会社ジャパンネット銀行御中
下記の再発行を依頼します。
(西暦) 20XX 年 MM 月 DD 日
記入日をご記入ください。
１.口座番号　（お持ちの普通預金口座の店番号と口座番号をご記入ください。）
店番号
0 0 1
口座番号
1 2 3 4 5 6 7
枠内すべてご記入ください。
２.お客さま情報　(当社にお届けいただいている内容をご記入ください。）
ご　住 所 〒１２３ - 4567
都 道
ま　た は
法人所在地 東京 府 県 新宿区西新宿２－１－１
お届け印
口座名義
(法人・営業性個人のお客さまのみ)
山田　花子
※1
(肩書き＋お名前)
(法人のお客さま）
代表者または
代 理 人 名
電話番号
（ ０
３　）　１ １ １ １　―　１ １ １ １
※1　法人のお客さまで、口座名義に社名と事業部名等を登録されている場合は、社名と事業部名までご記入ください。
※1　営業性個人のお客さまで口座名義に屋号がつく場合は、屋号もご記入ください。
該当の変更項目に☑点チェックしてください。
３.再発行を希望するもの
３.再発行を希望するもの（再発行するもののチェック欄に
希望するもの（再発行するもののチェック欄に ☑ をしてください。）
チェック欄
手数料
再発行物
仮パスワード
無料
（パソコン・スマートフォンからログインする際に必要です。）
仮暗証番号
無料
（ATMご利用時、または携帯電話からログインする際に必要です。）
必要な本人確認資料をご確認のうえ、ご同封ください。
４.本人確認資料
個人のお客さまは別紙の本人確認資料を必ず１点ご同封ください。
【ご注意】
仮パスワード、仮暗証番号の再発行の場合、カード、トークンはお手元のものを引き続きご使用いただけます。
５.お問い合わせ先
ジャパンネット銀行カスタマーセンター
フリーダイヤル(通話料無料)
携帯・ＰＨＳ(通話料有料)
個人のお客さま専用
0120-369-074
03-6739-5000
ビジネスアカウントのお客さま専用
(法人・営業性個人)
0120-369-058
03-6739-5005
PS014P010（201601）
本人確認資料について（一般）
注意事項
● お送りいただく前に、現在のお届け内容と本人確認資料および依頼書に記載されている内容が同じであることを確認してください。
● 当社での手続きの際に本人確認資料の有効期限が切れていた場合、お受けできません。ご確認のうえお送りください。
● ご提出資料の有効性を確認するため、発行元の名称や登録番号など、すべての情報が確認できる状態でご用意ください。
有効性が確認できない場合はお返しいたします。
① 運転免許証（コピー）
ご用意いただくコピー
・ おもて面。変更内容の記載がある場合はうら面も必要。
（うら面）
（おもて面）
注意事項
・ 有効期限や公安委員会印なども確認できるよう、全体を鮮明にコピーしてください。
塗りつぶしについて
下記の場合は該当箇所を塗りつぶしてください。（これ以外は塗りつぶさないでください。）
（1） 「免許の条件等」欄：記載がある場合
（2） 「臓器提供意思確認」欄：意思のご記入の有無にかかわらずこの欄がある場合
② 個人番号（マイナンバー）カード（コピー）
（おもて面）
注意事項
・ おもて面のみコピーしてください。（個人番号が記載されたうら面は不要です。）
・ 通知カードはお取り扱いできません。
塗りつぶしについて
・ 臓器提供意思確認欄は、ご記入の有無にかかわらず、全体を塗りつぶしてください。
（これ以外は塗りつぶさないでください。）
③ 印鑑証明書（原本）
注意事項
発行日より3ヶ月以内の原本が必要となります。
④ 住民票の写し（原本）
注意事項
（1） 発行日より3ヶ月以内の原本が必要となります。コピーではお手続きできません。
（2） 複数枚で一組の住民票の場合、切り離さずにまとめてご用意ください。
塗りつぶしについて
下記の記載がある場合は該当箇所を塗りつぶしてください。
（これ以外は塗りつぶさないでください。）
（1） 本籍
（2） 国籍
（3） 出生地
（4） 住民票コード
（5） 個人番号（マイナンバー）
本人確認資料の住所と現在お住まいの住所が異なる場合は、上記①～④の本人確認資料に加え、下記補助資料を添付してください。
下記2点を満たす補助資料をご郵送ください。
1． ご本人さまのお名前とご住所が記載されているもの。（ご本人さま以外のお名前ではお手続きできません。）
2． 領収日付印のあるもの。
補助資料（原本またはコピー）
上記に加え、右記の書類いずれか
1点もご用意ください
＜補助資料の種類＞
● 公共料金の領収証（発行日または領収日より3ヶ月以内）(※)
※電気、ガス、水道、電話（携帯電話・スマートフォンを含む）、NHK料金の領収証
● 国税または地方税の領収証または納税証明書（発行日または領収日より3ヶ月以内）
● 社会保険料の領収証（発行日または領収日より3ヶ月以内）
YS115T004（201608)
ジャパ ンネット 銀 行 宛 送付用封筒
部分にのりづ けして 貼り合わせてください。
切り取り
個人口座の方は、本人確認資料を同封いただいていますか。
ご記入いただいている内容に相違はありませんか。
山折り
外枠 の実線 に 沿 って切り取り、点 線 を ① ② ③ ④ の 順 で折り返し、
紙の端まで切り落として
ください。
紙の端まで切り落として
ください。
ご 郵 送 い た だ く前 に、の り づ け の 再 確 認 を お 願 い い た し ま す。
2
ジャパンネット銀行
プロセッシングセンター 行
紙の端まで切り落として
ください。
紙の端まで切り落として
ください。
4
※切手を貼らずに
ご投函ください。
平成29年12月31日
まで
差出有効期間
2068
新座局
承 認
新 座 郵便 局 私 書 箱 第 61号
3 5 2 8 7 6 1
料金受取人払郵便
1
のりづ け
のりづ け
は が れ な い ように、しっか りと のりづ け くだ さ い 。
は が れ な い ように、しっか りと のりづ け くだ さ い 。
3
PF400P003(201607)