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長野予備学校
1 設置コースと入学方法 ○設置コースは、系統別・学力別に全 15 コースです。 ○各系統のハイレベル以上のコースは「認定コース」です。 「診断テスト認定」 「模試認定」 「高校推薦」のいずれかの方法で の認定が必要になります（αコースについては高校推薦での認定はありません）。 系 統 理系 国公立大 理系 私立大 理系 文系 国公立大 文系 私立大 文系 コース名 アカデミーα東大理系コース スーパーα国公立大医系コース アカデミー東大京大東工大コース スーパー国公立大医系コース ハイレベル国公立大理系コース チャレンジ国公立大理系コース ハイレベル私立大理系コース チャレンジ私立大理系・医療系コース アカデミーα東大文系コース アカデミー東大京大一橋大コース ハイレベル国公立大文系コース チャレンジ国公立大文系コース アカデミー早慶上智大文系コース ハイレベル私立大文系コース チャレンジ私立大文系コース 入学方法 Ⅰ診断テスト認定 ● ● ● ● ● Ⅱ模試認定 ● ● ● ● ● Ⅲ高校推薦 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Ⅳ申込順 ● ● ● ● ※■ 塗りつぶしのあるコースは「認定コース」です。 ※コース内容の詳細は、別冊「学校案内」の 26 ∼ 49ページをご覧ください。 入学方法Ⅰ 診断テスト認定方式 入学希望コースに対応した診断テストを受験し、その結果により入学コースを認定する方式です。 入学申込と入学手続は 4 ページでご確認ください。 診断テストの教科と試験時間 系 統 国公立大理系 私立大理系 国公立大文系 私立大文系 コ ー ス 名 アカデミーα東大理系コース スーパーα国公立大医系コース アカデミー東大京大東工大コース スーパー国公立大医系コース ハイレベル国公立大理系コース ハイレベル私立大理系コース アカデミーα東大文系コース アカデミー東大京大一橋大コース ハイレベル国公立大文系コース アカデミー早慶上智大文系コース ハイレベル私立大文系コース 診断テスト（試験時間・教科） ①10:00∼11:00 ②11:10∼12:10 ③12:15∼12:30 数 学 英 語 諸連絡 ※診断テストは、セン ター試験レベルの客 観式テストです。 ※出題分野／数学： 「数 学Ⅰ ・数学Ａ、数学Ⅱ ・ 数学Ｂ」 国語： 「現 代文、古文」 国語または数学 （選択） 診断テスト実施日・認定コース発表日・入学手続日（オリエンテーション日） 回 受付期間 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 2月23日（火）まで 2月27日（土）まで 3月 5日（土）まで 3月 8日（火）まで 3月12日（土）まで 3月15日（火）まで 3月19日（土）まで 3月22日（火）まで 3月26日（土）まで 3月29日（火）まで 4月 2日（土）まで 診断テスト実施会場 2 診断テスト実施日 2月25日（木） 3月 1日（火） 3月 8日（火） 3月10日（木） 3月15日（火） 3月17日（木） 3月22日（火） 3月24日（木） 3月29日（火） 3月31日（木） 4月 5日（火） 認定コース発表日 2月26日 （金） 3月 2日 （水） 3月 9日 （水） 3月11日 （金） 3月16日 （水） 3月18日 （金） 3月23日 （水） 3月25日 （金） 3月30日 （水） 4月 1日 （金） 4月 6日 （水） 入学手続日 （オリエンテーション日） 3月 2日 （水） 3月 9日 （水） 3月14日 （月） 3月16日 （水） 3月21日 （月） 3月23日 （水） 3月28日 （月） 3月30日 （水） 4月 4日 （月） 4月 6日 （水） 4月 8日 （金） ※ 4 月 5 日の第 11 回診断テストは、入学申 込者全員が対象となる『実力テスト』と兼 ねています。実力テストの教科は、国公立 大系コース： 「英・数・国」、私立大理系コー ス： 「英・数」、私立大文系コース： 「英・国」 です。実力テストの集合時間は 8：50 です。 ※第 12 回以降の診断テストは随時実施しま す。各校舎にお問い合わせください。 入学を希望する各校舎（長野予備学校、信州予備学校、上田予備学校） ※上越地区相談会場（3 月 15日）では、特設診断テストを行います。 （7 ページ参照） 入学までの流れ 認定コースへの入学を希望する場合 アカデミーα・スーパーα各コース 入 学 方 法 Ⅰ. 診断テスト認定方式 入 学 申 込 入学申込書提出 一般コースへの入学を希望する場合 アカデミー・スーパー・ハイレベル各コース Ⅱ. 模試認定方式 チャレンジ各コース Ⅲ. 高校推薦方式 Ⅳ. 申込順 早期申込割引（3 月 10 日までの入学申込で、学納金を 20,000 円割引） →5 ページ参照※ 4ページ 参照 入学申込書と認定に必要な書類提出 入学申込書提出 認 定（申込時に認定） 診断テスト受験 認定コース発表 入 学 手 続 学納金納入 ▶ 入学手続【オリエンテーションに出席】 4ページ参照 入学方法Ⅱ 模試認定方式 2015 年度中に受験した各種全国模試の成績によって、入学コースを認定する方式です。申込時に認定結果が出ます。 入学申込と入学手続については 4 ページでご確認ください。 2015 年度に実施された駿台などの全国模試の成績 ( 偏差値の平均 ) が、下表のいずれかの基準に１回でも達 している方を対象に認定を行います。 各コースの認定基準 国公立大系の各コース 模試種類 記述模試 マーク模試 私立大系の各コース アカデミー東大京大東工大 アカデミーα東大理系 ハイレベル国公立大理系 ハイレベル私立大理系 アカデミーα東大文系 アカデミー東大京大一橋大 アカデミー早慶上智大文系 スーパーα国公立大医系 ハイレベル国公立大文系 ハイレベル私立大文系 スーパー国公立大医系 英・数・理67以上 英・数・国67以上 3教科以上62以上 英・数①②・国・理・歴(公)の6科目67以上 5教科以上62以上 3教科以上50以上 3教科以上58以上 3教科以上50以上 入学方法Ⅲ 高校推薦方式（コース推薦） 学習意欲が旺盛で、出身高校の担任の先生や進路指導主事の先生の推薦を得られた方を対象に、アカデミー・ハイレベ ル各コースへの入学を認定する方式です。申込時に認定結果が出ます。入学申込と入学手続については 4 ページでご確認 ※アカデミーα各コース、スーパーα国公立大医系コースは適用されません。 ください。 推薦基準 ( 参考 ) ・2016 年 3 月高校卒業見込の方 ・下表の基準を満たすとともに、出身高校の担任または進路指導主事の先生の推薦を得られた方 国公立大系の各コース 模試種類 私立大系の各コース アカデミー東大京大東工大 ハイレベル国公立大理系 ハイレベル私立大理系 アカデミー早慶上智大文系 アカデミー東大京大一橋大 ハイレベル国公立大文系 ハイレベル私立大文系 スーパー国公立大医系 記述模試 3教科以上60以上 マーク模試 5教科以上60以上 3教科以上48以上 3教科以上57以上 3教科以上48以上 入学方法Ⅳ 申込順（チャレンジ各コース） チャレンジ各コースは、申込順に入学できるコースです。入学申込と入学手続は 4 ページでご確認ください。 3 2 入学にかかわる手続 入学申込 申込方法 次の「窓口申込」か「郵送申込」のいずれかで、お申し込みください。 窓 口 申 込 次項の受付場所（信学会予備学校の各校舎、または各地区で行う入学相談会の会場）に必要書類をご持参ください。 郵送用封筒に入学申込書ほか必要なものを同封し、入学を希望する校舎へ郵送してください。 【郵送先】 長野予備学校 入学受付係 〒380-0826 長野市北石堂町 1022 信州予備学校 入学受付係 〒390-0815 松本市深志 2-4-1 上田予備学校 入学受付係 〒386-0012 上田市中央 1-2-21 郵 送 申 込 「診断テスト認定方式」を利用する方は、封筒の表面に「診断テスト認定方式」と赤字で書いてください。 希望するテスト日の 4 日前必着です。 受付場所・時間 信学会予備学校 各校舎 長野予備学校 信州予備学校 上田予備学校 窓口申込は、次のいずれかの受付場所で行ってください。 〔受付期間〕2016 年 2 月 1 日 ( 月 ) ∼ 4 月 8 日 ( 金 ) 〔受付時間〕9:00 ∼ 18:00（土・日曜日、祝日は 17:00 まで） ※ ｢高校推薦方式｣ での申込は、3 月 29日 ( 火 ) までとなります。 ※受付期間を過ぎて入学を希望される場合は、各校舎にご相談ください。 信学会予備学校の各校舎では、土・日曜日および祝日を含む毎日、入学相談を行っています。 コース選択に迷う場合や申込方法などにご不明な点がある場合は、お気軽にご相談ください。 入学相談会会場 （特設会場） 7 ページの「入学相談会 特設会場」をご参照ください。 ※県下 9 会場と新潟県上越地区に特設会場を設けて、入学相談と入学申込受付を行います。 入学申込に必要なもの 全 員 共 通 そ の 他 その他 入学申込書（必要事項を記入） ＜該当の方のみ提出＞ 【模試認定方式】認定を希望する模擬試験の「個人成績表」 ※認定後、申込者に返却します。 【高校推薦方式】「高校推薦方式 推薦書」（本校所定のもの） 【信学会グリーンクラス在籍生】 「2015年度グリーンクラス生徒証」 【信学会個別スクール PASS 在籍生】「2015 年度 PASS 生徒証」 提出いただいた書類は、規定により返却できませんので、ご了承ください。 入学手続 入学する校舎のオリエンテーションに出席し、入学手続に必要な書類などを提出してください。オリエンテーションへの出 席により入学手続が完了となります。なお、オリエンテーションまでに学納金を納入 ( 銀行振込 ) していただきますので、 あらかじめご了承ください。 オリエンテーション日時 回 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 実施日 3月 2日(水） 3月 9日(水） 3月14日(月） 3月16日(水） 3月21日(月） 3月23日(水） 3月28日(月） 3月30日(水） 4月 4日(月） 4月 6日(水） 4月 8日(金） オリエンテーション会場 4 入学手続に必要なもの 時間 14:00～15:00 提出書類等 1 学生台帳（必要事項に記入、捺印したもの） 2 科目調査票（必要事項記入） 3 学納金の振込通知書 ( 副 ) ※振込後の控え 4 顔写真３枚（カラー、４㎝×３㎝） ※上記、１∼３の記入用紙は、入学申込時にお渡しします。 10:00～11:00 入学する各校舎（長野予備学校、信州予備学校、上田予備学校） 3 学納金と納入方法 学納金 各コースの学納金の詳細は、別紙「2016 年度大学受験科 学納金一覧」をご覧ください。 学納金の納入方法 入学申込時 ( または診断テスト受験時 ) に本校所定の「学納金振込用紙」をお渡しします。 指定の金融機関へお振り込みください。 ※学納金のお振り込みにあたっては、金融機関窓口にて本人確認書類を求められる場合がありますので、予めご了承ください。 ※入学手続終了後、一旦納められた学納金は下記の「学納金返還制度」を利用する場合を除き、返還できません。 早期申込割引（早割） 学納金を20,000円割引 3 月 10 日 ( 木 ) までに入学申込をすると、学籍が確保され、学納金が 20,000 円割引となります。 本校への入学手続後に大学に合格・進学する場合は、申請により学納金を返還いたします。 （ このページ下の「学納金返還制度」参照 ） 申込締切日・手続期限 対象コース 全コース 申込締切日 3 月 10 日 ( 木 ) ※郵送申込の場合は消印有効 入学金の割引制度 2015年度に信学会グリーンクラ ス各校舎および個別スクールPASS 各校舎に在籍された方、および信 学会ホームスクールを修了された 方は、入学金80,000円の一部が割 引されます。詳しくは、申込時に 窓口へお申し出ください。 特 典 入学手続期限 3 月 30日 ( 水 ) まで （1）学納金が各コース規定額より 20,000 円割引となります。 （2）入学手続期限内である第 8 回までの ｢診断テスト受験日｣ や ｢入学手続日 ( オリエンテーション出席日 )｣ を自由に 選べます。 継続入学 2015年度高卒クラス（予 備学校本科）在籍生対象に 学納金の減免があります。 2015年度クラス担任また は入学希望校舎までご相談 ください。 各種教育ローンの利用 学納金等のご準備のために、日 本政策金融公庫の「国の教育ロ ーン」をはじめ、銀 行・信用金 庫など民間各種金融機関の教育 ローンが利用できます。 ☞『学校案内』24 ページ参照 学納金返還制度 （1）大学・短期大学に合格し入学するために、本校への入学を取り消す場合は、平成 28 年 4 月 4 日（月）までに 申請すれば、入学金を含む学納金全額を返還します。 （2）上記（1）の理由以外で本校への入学を取り消す場合は、平成 28 年 3 月 31 日（木）までに申請すれば、学 納金のうち入学金を除いた金額を返還します。 申請場所 入学手続を行った校舎〔受付時間〕9:00 ∼ 18:00（土・日曜日、祝日は 17:00 まで） 申請時に 必要なもの ①入学する大学等の在学証明書（または入学手続完了を証する書類） ※上記 (2) の申請には必要ありません。 ②印鑑 ③学納金返還申込書（用紙は各校舎でお渡しします） ※申請時には、返還金の振込先金融機関の口座番号等の記入が必要となります。 返還方法 申請者が指定した金融機関口座に平成 28 年 5 月末日までに振込により返還します。 ※現金による返還はいたしません。 5 4 入学生のさまざまな特典 各種授業や模試・講習の特典 ①基礎力強化フォローアップ授業や特定分野バックアップ授業、テーマ別パワーアップ授業（ともに土曜日・補講 日に開講）などを無料で受講できます。 ②各種の指定模試・公開模試を割引料金で受験できます。 ③春・夏・冬の季節講習（新学年準備セミナー、夏期講習、冬期・直前講習）を本科生割引料金で受講できます。 奨励制度（成績優秀者の表彰） 入学後に受験する指定模試で、各教科・科目の成績が優秀な方を成績優秀者として表彰し、賞状と副賞を贈ります。 通学定期・学割の利用 通学には交通機関各社の規定による通学定期が利用できます。また、遠隔地へ受験に行く際などは、ＪＲの学生 割引も利用できます。 コース・ステップアップ 前期途中でのコース変更はできませんが、所定の審査を受けることによって、後期（9月）からは上位のコースにステッ プアップすることができます。 コース・ステップアップ例 アカデミー各コース アカデミーα各コース スーパー国公立大医系コース スーパーα国公立大医系コース ハイレベル各コース アカデミー各コース チャレンジ各コース ハイレベル各コース コース変更の認定基準 申 込 指定模試等の成績と学習意欲・生活態度によって、総合的に審査します。 前期末（7 月）にコース変更希望者に案内します。 男子寮、アパート・下宿のご案内 男子寮「啓明館」案内 長野予備学校では、遠距離のため自宅通学が困難な方や自宅からの通学が可能であっても勉強に打ち込みたい方のために、 直営の男子寮「啓明館」を用意しています。詳しくは「2016 啓明館入館案内」をご覧ください。 ■所 在 地 長野市妻科 804（長野予備学校まで徒歩 10 分） ■施 設 鉄筋コンクリート造３階建て 全室個室６５室 ■食 事 朝 ･ 夕食（土・日曜日、祝日を含む） ■年間館費 798,000 円（4 月∼ 2 月の 11 ヵ月間） （入館費 70,000 円／館費 728,000 円） ※年間一括払いの場合の金額です。 前 ･ 後期分割払いもあります。 アパート・下宿の紹介 長野予備学校・信州予備学校・上田予備学校では、受験生が勉学に励み充実した 1 年が過ごせるように、男子生徒 ･ 女子 生徒のための親身で安心なアパート ･下宿を多数登録しています。各校舎で紹介しておりますので、ご相談ください。 6 5 入学相談会 特設会場 長野予備学校、信州予備学校、上田予備学校の各校舎では、土・日・祝日も休まず受付を行っているほか、下表の通り各 地区の特設会場で入学相談会を開催します。信学会予備学校への入学に関する相談のほか、入学申込を受け付けます。受付 時間内のご都合のよい時間に、お気軽にお越しください。 開催スケジュール ●印が開催日 7 月 8 火 ３月 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 20 日 10 24 日） 日 10 11:00～16:00 篠ノ井 信学会篠ノ井駅前校 11:00～16:00 屋 代 信学会屋代駅前校 11:00～16:00 佐 久 信学会中込駅前校 13:30～16:00 諏 訪 信学会上諏訪駅前校 10:00～15:00 伊 那 きたっせ 10:00～15:00 飯 田 飯田創造館 11:00～16:00 塩 尻 信学会塩尻えんぱーく前校 14:30～17:00 大 町 アプロード大北農協会館 10:00～13:00 上越・ 上越市市民プラザ 高田 11:00～16:00 ) ) 須 坂 信学会須坂駅前校 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 振替休日 6 日 中期・後期日程合格発表 ～( 日 春分の日 5 土 後期日程試験始まる 4 金 早割受付締切日 開催時間 3 木 中期日程試験始まる 会 場 2 水 国立大前期日程合格発表 ～( 地 区 公立大前期日程合格発表 （～ 1 火 ● ● ● ● ● ＊ ● ● ● ※上越地区相談会の第2回（3月15日）では、特設診断テスト（13：30～15：30）を実施します。詳細はお問い合わせください。 会場案内図 ■須坂地区 ☎026-248-4488 信学会須坂駅前校 須 坂 駅 ■篠ノ井地区 信学会篠ノ井駅前校 ☎026-292-1288 至 長 野 イオン 平安堂 須坂駅前校 （須坂シルキー3階） 信金 篠ノ井駅前校 （2・3階） 長野銀行 西沢書店 GEO 伊藤書店 線 ノ 井 須坂園芸高校 ■諏訪地区 至稲荷山 厚生連 篠ノ井病院 至 上 田 篠 G.S 国 道 18 号 線 屋 代 駅 至上田 屋代駅前校 ☎0267-63-5988 信学会中込駅前校 中込駅前校 パス バイ G.S 斎藤産婦人科 公園 元COME21 中 込 駅 長野銀行 佐久大橋 千 曲 川 千曲中央病院 平安堂 至上田 ■佐久地区 至 篠 ノ 井 至長野 至長野 篠 ノ 井 駅 ☎026-274-0788 信学会屋代駅前校 しなの鉄道 長 野 電 鉄 ■屋代地区 至 戸 倉 野沢橋 中込会館 G.S 佐久グランド ホテル ■塩尻地区 ■飯田地区 飯田創造館 ☎026-226-1774 信学会塩尻えんぱーく前校 ☎0263-54-6088 ■伊那地区 きたっせ 信学会上諏訪駅前校 ☎0266-78-3378 《連絡先》信州予備学校 ☎0263-32-5588 《連絡先》長野予備学校 駅 ● 長野地方事務局 上諏訪 上諏訪 ステーション● ホテル きたっせ ●片羽保育園 八十二銀行 ● 山岸薬局 上諏訪駅前校 篠 ノ 井 線 田線 フランセ板屋 らーめん金六 ●上諏訪駅前交番 JR 飯 G.S エルモール ヤハタ 飯田創造 館 ● 長野地方裁判所 諏訪支部 伊那北駅 塩尻市役所 塩 尻 駅 塩尻えんぱーく前校 市民交流センター （えんぱーく） JR飯田線 ■大町地区 アプロード大北農協会館 ■上越地区 上越市市民プラザ ☎026-226-1774 交春 差日 点山 妙高はねうま ライン 《連絡先》信州予備学校 ☎0263-32-5588 《連絡先》長野予備学校 春 日 山 駅 セブン イレブン ● 上越市役所 三田I.C 市役所前 上越 I.C. 北陸自動車道 ● アプロード大北 農協会館 至直江津 藤巻 上越市 市民プラザ 山 麓 線 関 R 18 川 土橋 文 清掃 センター入口 寺I.C 至新井 7 ■入学申込書記入例 ■左の記入例はⅠ診断テスト認定方式 で入学を希望する方の記入例です。 2016年度 大学受験科 入 学 申 込 受付日 書 受 付 No. ※以下の太枠内を黒のボールペンで記入してください。 ※本校では個人情報保護の観点から、 ご提供いただきました個人情報は、細心の注意を払って 管理いたします。個人情報の取り扱いについては入学要項の最終ページでご確認ください。 入学方法 （いずれかに○） フリ ガナ シンシュウ タロウ II 模 試 認 定 性別 信州 太郎 氏 名 住 3 8 0 所 I 診断テスト認定 III 高 校 推 薦 10 1 15 昭和 年 月 日生 保護者 平成 （ 1 8 歳）氏 名 男 ・ 女 0 8 3 6 啓 明 入学希望校舎および 志望コース IV 申 込 順 ■入学希望校舎 □長野予備学校 □信州予備学校 □上田予備学校 △△△△ 228 ■志望コース 高等学校 平成 年 月卒業 （見込） 卒 業 時（フルネーム） 28 3 中等教育学校 平成 年 月卒業 （見込） 担任先生 松本 文夫 □東 大 理 系 □国 公 立 大 医 系 □東 大 文 系 （ 組） 2 検定・試験 平成 年 月 氏 名 該当する場合は□を付けてください。□男子寮「啓明館」に入館を希望する （長野予備学校入学者のみ） □東 大 京 大 東 工 大 □国 公 立 大 医 系 □東 大 京 大 一 橋 大 □早 慶 上 智 大 文 系 ■診断テスト認定方式の方はお書きください。 診断テストおよびオリエンテーション希望日 診断テスト 第1回 日 程 2/25㈭ 第2回 第3回 第4回 第5回 第6回 第7回 第8回 第9回 第10回 第11回 3/1㈫ 3/8㈫ 3/10㈭ 3/15㈫ 3/17㈭ 3/22㈫ 3/24㈭ 3/29㈫ 3/31㈭ 4/5㈫ オリエンテーション 日 程 試験教科は 理系／数学、英語 文系／国語または 数学、英語 ○ 希望日に○ 第1回 第2回 第3回 第4回 第5回 第6回 第7回 第8回 第9回 第10回 第11回 3/2㈬ 3/9㈬ 3/14㈪ 3/16㈬ 3/21㈪ 3/23㈬ 3/28㈪ 3/30㈬ 4/4㈪ 4/6㈬ 4/8㈮ ■入学方法Ⅱ、 Ⅲ、Ⅳの方も、オリエンテーションに出席していただきます。 上記「オリエンテーション日程」から選び、○をしてください。 模試種別（ 駿台 進研 全統 代ゼミ ） 第 回 （ マーク・記述 ） 数 ① 数 ② 理 （ ） 国 ※模試個人票をお持ちください。 歴公 （ ） □国 □国 □私 □私 公 立 大 理 公 立 大 文 立 大 理 立 大 文 文系志望者は忘れずに記入して ください。 アカデミーα東大文系は、「数 学」指定です。 系 系 系 系 □国 公 立 大 理 系 □国 公 立 大 文 系 □ 私立大理系・医療系 □私 立 大 文 系 志望コースにつきましては注意 書きをよく読んで記入してくだ さい。 ※志望コースは、第1志望にされるコースの他、 第2志望以下を選ぶことができます。 アカデミーα・スーパーα志望の方は最大第4志望まで アカデミー・スーパー志望の方は最大第3志望まで ハイレベル志望の方は最大第2志望まで ■模試認定方式の方はお書きください。 英 ハ イ レ ベ ル ■文系志望者は どちらかを選択して、 □を付けてください。 □国語 □数学 （英語は必須です） ㊟アカデミーα東大文系は 数学指定です。 ○ 希望日に○ Ⅲ高校推薦方式は、入学申込書 とともに「推薦書」をお持ちく ださい。 （該当の□に□を記入して ください） 信州 学太 話 日付 Ⅱ模試認定方式は入学申込書に 成績を記入するとともに、個人 成績表をお持ちください。 受 験 No. 電 （ ） 026 長野市南県町1003 学 歴 変更 早 割 No. フリ シンシュウ ガクタ ガナ 生 年 月 日 受付者 月 日 （例）第1志望をアカデミーα東大理系コースにし た場合、第2志望をアカデミー東大京大東 工大、第3志望をハイレベル国公立大理 系、第4志望をチャレンジ国公立大理系の 各コースとする。 平 均 志望コースの認定に必要な科目の偏差値を記入してください。 ■センター試験受験者は必ず記入してください。 （ ）内は科目名を記入してください。 センター試験 自己採点結果 英 語 数学① 数学② リスニング （ ） ⅠA （ ） ⅡB 筆記 140 35 70 国 語 理 科② 地理歴史、公民 理 科① 合計点 第1解答 第2解答 第1解答 第2解答 世B 倫、政経 （ ）基礎（ ）基礎 （ ）（ ）（ ） （ ） 60 130 30 40 70 満 点 65 640 950 （切り離さないでください） 診断テスト受験票 5 第 回テスト 3 月 15 日実施 長野予備学校 信州予備学校 上田予備学校 診断テスト時間割 受付No. 受験番号 氏 名 志望コース 10：00∼11：00 信州 太郎 アカデミーα東大 文系 □ 長 野 予 備 学 校 受験会場 □ 信 州 予 備 学 校 □ 上 田 予 備 学 校 理 系 文 系 数学 国語または数学 11：10∼12：10 英語 英語 12：15∼12：30 諸連絡 諸連絡 オリエンテーションには全員が 出席していただきますので入学 方法にかかわらず希望日を選ん でください。 ※第11回は時間割が異なることがあります。各校舎にお尋ねください。 オリエンテーション日（入学手続日） 6 3 月 日 23 第 回 受験番号は各校舎で記入します ので記入不要です。 点線から下は、Ⅰ診断テスト認 定方式の方の記入欄です。他の 入学方式の方は記入不要です。 ■個人情報の取り扱いについて 本校では個人情報保護の観点から、ご提供いただきました個人情報は、下記の利用目的のみに使用し、細心の注意を払って管理いたします。また、お 預かりした個人情報の取り扱いを外部に委託することがあります。この場合においても委託契約書を交わし、適切な管理をいたします。 〈利用目的〉 ①授業運営 ②進路指導 ③各種事務処理 ④成績管理・分析および各種統計資料 ⑤入試結果調査 ⑥信学会予備学校各種発行掲示物 ⑦信学会予備学校および信学会関連教育機関よりの各種ご案内 〈個人情報管理者〉 信学会事務局 個人情報取扱管理責任者（経営管理部長） 〒380-0836 長野市南県町1003 〈お問い合わせ先〉 各校舎お申込窓口までお問い合わせください。 長野予備学校 信州予備学校 上田予備学校 〒380-0826 長野市北石堂町1022 TEL.026-226-1774 FAX.026-224-8788 〒390-0815 松本市深志2-4-1 TEL.0263-32-5588 FAX.0263-36-1199 〒386-0012 上田市中央1-2-21 TEL.0268-22-5588 FAX.0268-23-8945 2016年度 大学受験科 入 学 申 込 受付日 書 受 付 No. ※以下の太枠内を黒のボールペンで記入してください。 ※本校では個人情報保護の観点から、 ご提供いただきました個人情報は、細心の注意を払って 管理いたします。個人情報の取り扱いについては入学要項の最終ページでご確認ください。 入学方法 （いずれかに○） I 診断テスト認定 II 模 試 認 定 フリ ガナ 性別 氏 名 男 ・ 女 III 高 校 推 薦 入学希望校舎および 志望コース （該当の□に□を記入して ください） ■入学希望校舎 昭和 年 月 日生 保護者 平成 （ 歳）氏 名 □長野予備学校 電 （ ） 所 話 □信州予備学校 □上田予備学校 ■志望コース 高等学校 平成 年 月卒業 （見込） 卒 業 時（フルネーム） 中等教育学校 平成 年 月卒業 （見込） 担任先生 検定・試験 平成 年 月 氏 名 □東 大 理 系 □国 公 立 大 医 系 □東 大 文 系 （ 組） 該当する場合は□を付けてください。□男子寮「啓明館」に入館を希望する （長野予備学校入学者のみ） □東 大 京 大 東 工 大 □国 公 立 大 医 系 □東 大 京 大 一 橋 大 □早 慶 上 智 大 文 系 ■診断テスト認定方式の方はお書きください。 診断テストおよびオリエンテーション希望日 診断テスト 第1回 日 程 2/25㈭ 第2回 第3回 第4回 第5回 第6回 第7回 第8回 第9回 第10回 第11回 3/1㈫ 3/8㈫ 3/10㈭ 3/15㈫ 3/17㈭ 3/22㈫ 3/24㈭ 3/29㈫ 3/31㈭ 4/5㈫ 希望日に○ オリエンテーション 日 程 第1回 第2回 第3回 第4回 第5回 第6回 第7回 第8回 第9回 第10回 第11回 3/2㈬ 3/9㈬ 3/14㈪ 3/16㈬ 3/21㈪ 3/23㈬ 3/28㈪ 3/30㈬ 4/4㈪ 4/6㈬ 4/8㈮ 希望日に○ ■入学方法Ⅱ、 Ⅲ、Ⅳの方も、オリエンテーションに出席していただきます。 上記「オリエンテーション日程」から選び、○をしてください。 試験教科は 理系／数学、英語 文系／国語または 数学、英語 ■文系志望者は どちらかを選択して、 □を付けてください。 □国語 □数学 （英語は必須です） ㊟アカデミーα東大文系は 数学指定です。 ■模試認定方式の方はお書きください。 模試種別（ 駿台 進研 全統 代ゼミ ） 第 回 （ マーク・記述 ） 英 数 ① 数 ② 理 （ ） 国 ※模試個人票をお持ちください。 日付 受 験 No. IV 申 込 順 住 学 歴 変更 早 割 No. フリ ガナ 生 年 月 日 受付者 月 日 歴公 （ ） 平 均 志望コースの認定に必要な科目の偏差値を記入してください。 ハ イ レ ベ ル □国 □国 □私 □私 公 立 大 理 公 立 大 文 立 大 理 立 大 文 系 系 系 系 □国 公 立 大 理 系 □国 公 立 大 文 系 □ 私立大理系・医療系 □私 立 大 文 系 ※志望コースは、第1志望にされるコースの他、 第2志望以下を選ぶことができます。 アカデミーα・スーパーα志望の方は最大第4志望まで アカデミー・スーパー志望の方は最大第3志望まで ハイレベル志望の方は最大第2志望まで （例）第1志望をアカデミーα東大理系コースにし た場合、第2志望をアカデミー東大京大東 工大、第3志望をハイレベル国公立大理 系、第4志望をチャレンジ国公立大理系の 各コースとする。 ■センター試験受験者は必ず記入してください。 （ ）内は科目名を記入してください。 センター試験 自己採点結果 英 語 筆記 数学① 数学② リスニング （ ）（ ） 国 語 理 科② 地理歴史、公民 合計点 第1解答 第2解答 第1解答 第2解答 （ ）基礎（ ）基礎 （ ）（ ）（ ）（ ） 理 科① 満 点 （切り離さないでください） 診断テスト受験票 診断テスト時間割 受付No. 理 系 文 系 受験番号 10：00∼11：00 数学 国語または数学 月 日実施 氏 名 11：10∼12：10 英語 英語 長野予備学校 信州予備学校 上田予備学校 志望コース 12：15∼12：30 諸連絡 諸連絡 第 回テスト □ 長 野 予 備 学 校 受験会場 ※第11回は時間割が異なることがあります。各校舎にお尋ねください。 □ 信 州 予 備 学 校 オリエンテーション日（入学手続日） □ 上 田 予 備 学 校 第 回 月 日 2016年度 大学受験科 学納金 一 覧 長野予備学校 上田予備学校 ڎȜΑ͈ڠො߄͉ষ͈̳ͤ́ȃ Ȫౙպȇȫ ව߄ڠ Ȫłȫ ֗ޗਰ ȪŃȫ ުၳ Ȫńȫ ڠො߄ ȪłȼŃȼńȫ ͺΟηȜϷఱၑࠏȜΑ Ĺıĭııı ĸıĭııı ĶIJıĭııı ķķıĭııı ΑȜΩȜϷ࣭ၛఱ֓ࠏȜΑ Ĺıĭııı ĸıĭııı Ķijıĭııı ķĸıĭııı ͺΟηȜϷఱࠏȜΑ Ĺıĭııı ĸıĭııı ĶIJıĭııı ķķıĭııı ͺΟηȜఱނఱࢥఱȜΑ Ĺıĭııı ĸıĭııı ĶIJıĭııı ķķıĭııı ΑȜΩȜ࣭ၛఱ֓ࠏȜΑ Ĺıĭııı ĸıĭııı Ķijıĭııı ķĸıĭııı ͺΟηȜఱނఱ֚ޘఱȜΑ Ĺıĭııı ĸıĭııı ĶIJıĭııı ķķıĭııı ͺΟηȜ்ࠄષ౺ఱࠏȜΑ Ĺıĭııı ĸıĭııı ĵĺıĭııı ķĵıĭııı Χͼτασ࣭ၛఱၑࠏȜΑ Ĺıĭııı ĸıĭııı ĵĹıĭııı ķĴıĭııı Χͼτασ࣭ၛఱࠏȜΑ Ĺıĭııı ĸıĭııı ĵĹıĭııı ķĴıĭııı ΧͼτασজၛఱၑࠏȜΑ Ĺıĭııı ĸıĭııı ĵĶıĭııı ķııĭııı ΧͼτασজၛఱࠏȜΑ Ĺıĭııı ĸıĭııı ĵĶıĭııı ķııĭııı Ιλτϋΐ࣭ၛఱၑࠏȜΑ Ĺıĭııı ĸıĭııı ĵĵĶĭııı ĶĺĶĭııı Ιλτϋΐ࣭ၛఱࠏȜΑ Ĺıĭııı ĸıĭııı ĵĵĶĭııı ĶĺĶĭııı ΙλτϋΐজၛఱၑࠏȆ֓ၷࠏȜΑ Ĺıĭııı ĸıĭııı ĵijĶĭııı ĶĸĶĭııı ΙλτϋΐজၛఱࠏȜΑ Ĺıĭııı ĸıĭııı ĵijĶĭııı ĶĸĶĭııı ȜΑ ɦષܱ͈ဥ̞͉̾̀ͅȂ ςϋΞȜΏοΰ̤͘ͅ૦ࣺ͙̩̺̯̞ͤȃ ɦ֗ޗਰ͉ͅȂఱڠࡑૂ༭ঞȶ᥈ȷ͈ࣔඋయ੍͞ర͈ڎਅૂ༭ধయȂ̦̳̞̈́̓̀ͦ͘͘܄ȃ Ⱥ̷͈ఈ͈ဥȻ ȪIJȫऺޗȪΞ΅ΑΠయ൝ȫ͞ঐ࿅দࡑၳ଼̤͍͢ୡۯၑ͉Ȃ ȜΑ̮͈͂ڠਠ̱͂̀༆ഷොව͂ ̳̈́ͤ͘ȃȜᾼͤ͢։̳̦̈́ͤ͘Ȃ́ාۼĹIJĭıııȡĺĹĭıııȪ୕ࣺȫͬĵ͂Ĺ̫̀ͅ૦ࣺ ̀ͅොව̧̱̞̹̺̳̀͘ȃ Ȫijȫুဇ఼࣒ज͈Ξ΅ΑΠయ̤͍͢༞੩ऺޗȂა࣒ज఼৪͈࣒ၳ͉Ȃڠਠ̵ࣣ͂ͩ̀ොව̱̀ ̧̞̹̺̳͘ȃ ȪĴȫȆذȆൃ͈࣒ਠུ͉شඅ༆ၳ߄̧࣒̳́́͘ Ȫ༆ഷմඤ̱̳͘ȫȃ ் ڬ Ĵ ȟ IJı ijıĭııı 2016年度 大学受験科 学納金 一 覧 信州予備学校 ڎȜΑ͈ڠො߄͉ষ͈̳ͤ́ȃ Ȫౙպȇȫ ව߄ڠ Ȫłȫ ֗ޗਰ ȪŃȫ ުၳ Ȫńȫ ڠො߄ ȪłȼŃȼńȫ ͺΟηȜϷఱၑࠏȜΑ Ĺıĭııı ĸıĭııı ĵĺıĭııı ķĵıĭııı ΑȜΩȜϷ࣭ၛఱ֓ࠏȜΑ Ĺıĭııı ĸıĭııı Ķııĭııı ķĶıĭııı ͺΟηȜϷఱࠏȜΑ Ĺıĭııı ĸıĭııı ĵĺıĭııı ķĵıĭııı ͺΟηȜఱނఱࢥఱȜΑ Ĺıĭııı ĸıĭııı ĵĺıĭııı ķĵıĭııı ΑȜΩȜ࣭ၛఱ֓ࠏȜΑ Ĺıĭııı ĸıĭııı Ķııĭııı ķĶıĭııı ͺΟηȜఱނఱ֚ޘఱȜΑ Ĺıĭııı ĸıĭııı ĵĺıĭııı ķĵıĭııı 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