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くも膜下出血
くも膜下出血 監修：鶴巻温泉病院 湘南メディカルセンター 湘南リハビリテーションセンター 病院長 鈴木 龍太 【どんな病気】 皆さんはくも膜下出血という病気を聞いたことがあると思います。新聞の死亡欄でもよく 見かけますし、ご家族や友人でくも膜下出血になって、亡くなったり、寝たきりになった方 もいらっしゃると思います。このことからも分かるようにくも膜下出血は重篤な病気です。 発症するとおよそ３分の１の方が死亡し、３分の１の方が障害を残しますが、残り３分の１ の方は元気に社会復帰することができます。このくも膜下出血は中年以上の人では脳の 動脈にできた脳動脈瘤、若い人では生まれつき持っている脳動静脈奇形（ＡＶＭ）という ものが破裂し、出血して起こるものです。 脳は３層の髄膜で囲まれていて、その中間の膜がくも膜 です。脳動脈瘤は脳とくも膜の間にありますから、脳動脈 瘤が破裂すると血液がくも膜と脳表の間に凄い勢いで広が ります。このようにくも膜の下に出血が起こるのでくも膜下 出血といいます。出血は血圧と同じ圧で起こりますから、頭 蓋内圧が血圧と同じになった時点で出血は止まります。こ れが一瞬の間に起こり、それに絶えられないと呼吸が停止 してしまい、突然死となります。 また脳は通常髄液という透明な液の中に浮いていますか ら、血液にさらされると色々なことが起こってきます。です からくも膜下出血が幸いに軽症であっても、起こってから２ 週間は目がはなせません。 脳動脈瘤はよほど大きくなって周囲の組織を圧迫しない限り、何の症状もありません。 ですから元気な人でも突然脳動脈瘤が破裂してくも膜下出血となる可能性があるわけで す。くも膜下出血は脳卒中の一種です。脳卒中全体の死亡率は年々減少してきました が、くも膜下出血の発症数や死亡数は殆ど変化がありません。年間２万人程度の人が発 症します。 【どんな症状】 くも膜下出血は突然の頭痛で発症します。この頭痛は今まで経験した中で一番痛いも のです。後頭部をハンマーで殴られたような痛みと表現する人もいます。重症の場合は 大声で叫び、倒れてそのまま呼吸が止まってしまう場合があります。こういった重症例は １５％ぐらいと考えられます。この場合、すぐにマウスツーマウスで人口呼吸をすれば意 識が戻ってくる可能性がありますが、実行された例はほとんどありません。中等症の場合 は一瞬意識がなくなっても戻ってきます。 脳内出血と違い片麻痺等の脳局所症状が起こることは少なく、頭痛と嘔吐、意識障害 が主な症状です。軽症では頭痛が続き何となくおかしいという症状で、歩いて外来に来ら れる場合もあります。 くも膜下出血の危険因子は喫煙、高血圧、女性の経口避妊薬などがですが、高血圧の 人に起こるとは限りません。起こる時は睡眠中が１０％、通常の状態が３５％、排便や性 交、重労働などの緊張や努力時が４０％程度で、やはり力んだときに多いといえます。く も膜下出血は全身にも影響を及ぼし、不整脈や目の中の出血を起こします。 くも膜下出血は軽症であっても、また病院に入院できても安心はできません。くも膜下 出血を起こした人の２０％程度が再破裂します。これは最初の６時間で最も多くその後 徐々に破裂率は下がってきます。しかし再破裂はくも膜下出血の死因の大きな原因で す。ですから入院して検査をして手術を待っている間にも再破裂する可能性があるわけ です。更に手術後も安心はできません。くも膜下出血は脳表に広がります。今迄きれいな 髄液の中に浮いていた脳が急に血液にさらされますので、脳や脳血管が様々な反応を 起こします。そのうち重大な症状を起こすものが脳血管れん縮といって脳の太い血管が ギュッと縮んでしまうものです。脳血管が縮むとその先へ血液が行かなくなりますから、 脳梗塞を起こして片麻痺や失語がでます。これは発症から１週間前後で起こります。 また髄液の流れが停滞して水頭症を起こすこともあります。発症から安心できる状態に なるには最低２週間かかりますから軽症でも１−２ヶ月の入院となります。一番影響を及 ぼすのは最初の脳障害の程度です。くも膜下出血以外にも脳内出血を合併することもあ り、その場合には片麻痺などの症状が残ります。 また最初の出血で意識障害が強い場合は死亡や遷延性意識障害となる例が多くなり ます。 重症例も多いですが、３分の１の例で元気に社会復帰できます。 【どんな診断・検査】 突然起こった強い頭痛の場合はくも膜下出血の可能性も考えて病院へ行って下さい。 患者さんの話を聞くと頭痛が起こった瞬間を秒単位ではっきり言うことができます。後頭 部から頭頂部に向かって燃えるように熱くなったという人もいます。｢段々痛くなってきた｣ とか｢気が付いたら痛かった｣といった場合は殆ど違う種類の頭痛です。またこの頭痛は 数日続き、いつもの頭痛と様子が違います。殆どの例は出血当日に病院にきます。その 場合は CT スキャンを行えば診断は容易です。しかし、軽症の場合や発症して数日経っ た場合は CT で分からないこともあります。その場合はベッドに寝て首が固くなっているか どうかを調べます。これがあるとかなり疑わしくなります。症状からどうしてもくも膜下出血 が否定できない時は腰椎穿刺といって背中から針を刺して、髄液を採取します、この髄 液に血液が混ざっていればくも膜下出血です。 くも膜下出血と診断した場合は脳血管撮影を行います。股の動脈から針を刺して脳の 血管にカテーテルを入れて造影します。この検査で破裂した脳動脈瘤を確認します。 MRI はくも膜下出血の急性期にはあまり有用ではありませんが、MRA といってカテーテル を入れなくても脳血管を写しだす方法があり、これで脳動脈瘤の診断ができます。 【どんな治療法】 くも膜下出血の治療の第一目的は再破裂 の防止です。そのためにネッククリッピング という手術を行います。全身麻酔下で頭蓋 を開け脳動脈瘤を直接出して本管の動脈 から動脈瘤が出ている場所（ネック）を金属 製のクリップで挟んで、動脈瘤に血液が行 かなくなるようにします。この手術は発症か ら７２時間以内に行うのが原則です。軽症 の場合はその限りではありません。 最近ではネッククリッピングの代わりに血 管内手術という方法も行われるようになっ てきました。これは血管撮影と同じように股 の動脈からカテーテルを入れ、これを脳動 脈瘤の中まで持っていってプラチナででき た細いコイル（ＧＤＣコイル）を脳動脈瘤の 中に巻いていって脳動脈瘤の中をコイルで パックする方法です。 コイル塞栓術ともい います。この方法は通常局所麻酔で行いま すし、股の動脈に針を刺すだけですから、 ネッククリッピングよりも患者さんにとっては 負担が少ない方法です。 しかしこの方法ではコイルを動脈瘤内にパックするだけなので、完全に動脈瘤内に血 液が行かなくなるかどうか分かりません。直接手術が難しい場所の脳動脈瘤や、重症 者、高齢者の場合に多くおこなわれます。最重症例では症状が改善すれば手術を行い ますが、そうでなければ保存的治療を行います。水頭症に対する処置をして待機するこ ともあります。待機している間に症状が改善する場合は早ければ７２時間以内、それ以 降に改善が見られた場合は２週間待機してから手術を行います。血管内手術の時期に 関してはその限りではありません。 くも膜下出血は手術で再破裂を予防すれば治るものではありません。１週間前後で起 こる脳血管れん縮や水頭症、全身合併症の治療が必要です。脳血管れん縮は予防が大 切で、塩酸ファスジル（エリル）、オザグレルナトリウム（カタクロット、キサンボン）、カルシ ウム拮抗薬などを使用し予防します。 症状がでる脳血管れん縮は１０年前と比べて非常に減っていますが、時々起こります。 症状が出た場合は脳梗塞になって症状が残ることがないように血管を広げたり、脳血流 をよくする治療を行います。 水頭症は急性期のものと慢性期のものがあります。慢性期のものは頭蓋内圧亢進症 状で起こるものではなく、痴呆、尿失禁、歩行障害などの症状があります。この場合はシ ャント手術といって髄液を脳の外へ流す手術を行います。くも膜下出血後安定してきても なんとなくボーッとしておかしいといった症状が改善されます。 【どんな予防法】 脳動脈瘤は破裂する前に 分かることもあります。 動眼神経麻痺といって、片 方の瞼が開かなくなり、両 目で物を見るとダブって見 える（複視）様になることが あります。 これは後交通動脈瘤という動脈瘤が大きくなり動眼神経を圧迫した時に起こります。破 裂の前触れと考えられ、入院して手術を行います。また動脈瘤が視神経を圧迫すると視 野が欠けたり、視力が落ちたりすることもあります。またくも膜下出血の頭痛より少し軽い 頭痛があって見過ごしていると、そのあとにくも膜下出血を起こす例があります。これは少 量のくも膜下出血が起こったものと考えられ、警告頭痛ともいわれますが、この時点で入 院して治療ができている例はあまりありません。どちらにしろ殆どの例はくも膜下出血で発 症し、病院に搬送されます。 最近ではＭＲＡが簡単にできるようになり、他の病気でＭＲＡを撮ったり、脳ドックで検査 をした場合に破裂していない未破裂脳動脈瘤が見つかることが多くなってきました。脳ドッ クの調査などをまとめてみると未破裂脳動脈瘤は４０歳以上の中高年の５％以上の人が 持っていると考えられます。７０歳以上では１０％を超えるというデータもあります。 また家族の２親等以内にくも膜下出血の人がいた場合は１０％以上の保有率になり、家 族で同じ病気になる確率が高いといえます。未破裂脳動脈瘤の破裂率については今迄 色々な報告がありますが、年間０．０５％から２％と報告されており、未だはっきりしたこと がいえません。しかし１００人に１人前後が一年間の間に破裂すると考えていいと思いま す。 最近では未破裂脳動脈瘤が見つかった場合に５mm 以上、７０歳以下であれば破裂する 前にネッククリッピングやコイル塞栓を行って破裂を予防する手術が行われています。し かしこの治療法にもリスクが伴います。 これについては未破裂脳動脈瘤の項に詳しく書きましたので、それを読んで下さい。御 自分の家族がくも膜下出血を起こした場合、心配であればＭＲＡの検査を受けてみるのも いいかもしれません。