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正常構造と機能

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正常構造と機能
第
1章
正常構造と機能
第
1
章
normal structure and function of bone
シウムといった石灰質が沈着しているからです。
A 骨
ちなみに,石灰質が沈着していないものが類骨で
bone
す。この硬さ(剛性)により骨は形を保つことが
できるのです。
したがって,副甲状腺機能亢進症やビタミン D
骨は,細胞成分と細胞外基質からなります。こ
の骨の役割には,造血のほか,体形の保持(体が
欠乏症などでは,骨に蓄えられていたカルシウム
が欠乏し,骨の状態も変化します。
クラゲのようにグニャグニャにならないように)
,
生体が必要とするカルシウムとリンの貯蔵,そし
て臓器(心,肺,脳など)の保護があります(図
1 骨の分類と構造
1-1)
。
骨は多量の膠原線維からなる一種の結合組織に
すぎません(ちなみに,真皮も 90 %は膠原線維)
。
a 骨の組織的分類
細胞外の基質の密度から,皮質骨と海綿骨に分
それにもかかわらず,骨が非常に硬い組織となっ
ているのは,基質にリン酸カルシウムや炭酸カル
類されます。
臓器の保護
体形の保持
造血機能
カルシウム貯蔵
図1-1 骨の役割
第1章 正常構造と機能
3
線維を通すハバース管 haversian canals があり,そ
骨芽細胞
プロコラーゲン
プロコラーゲンペプチダーゼ
N末端テロペプチド
C末端テロペプチド
C末端プロペプチド
末端が切断
N末端プロペプチド
トロポコラーゲン
ピリジノリン( )やデオキシピ
リジノリン( )によって複数の
トロポコラーゲンが架橋され
の骨などでみられます。
の周りには木の年輪のように規則正しく配列する
骨端では,二次骨化中心(次項参照)が形成さ
骨細胞が認められます。ハバース管は,骨化の進
れ,成長に伴って,軟骨内骨化で海綿骨(二次海
行過程で,骨芽細胞と破骨細胞の共同作業によっ
綿骨;いわゆる通常の海綿骨)が作り出され,骨
て形成されます。最外周はヘマトキシリンで青染
端が大きくなっていきます。
するセメント線で区切られており,これらを緻密
二次海綿骨の骨梁を切片にして観察すると,三
骨構造の 1 つの単位(骨単位)としてオステオン
日月型の小さな区域が重なり合っているのがわか
osteon(ハバース系 haversian system)と呼んで
ります。皮質骨におけるオステオンに相当するも
います。さらに,この層板を横切る形でハバース
ので,パケット packet と呼ばれます。オステオン
管同士をつないでいるのがフォルクマン管
と同様,このパケットでも骨芽細胞と破骨細胞に
Volkmann’s canals です。
より,常に吸収と形成が繰り返されています。
第
1
章
バウムクーヘンのようなオステオン同士の間に
より破壊された,オステオンの残骸である古い介
コラーゲンは分解され, は血液中や尿中に排出される
図1-7 コラーゲンの生成と骨吸収
オステオン
セメント線
骨膜
新生した層板骨
断面
介在層板
皮質骨の構造
在層板 interstitial lamella が埋まっています。1 つの
オステオンは 1 歳以後に見られる
オステオンが骨芽細胞によって作られ,破骨細胞
骨膜動脈が,ハバース管やフォルクマ
によって吸収破壊されるまでのサイクルは,100 ∼
ン管として通っている
300 日といわれています。このように,皮質骨は
※覚え方 生きているオステオンと死に至りつつある壊死骨
水平(H・orizontal)なのに V・olkmann
(介在層板)が混ざり合った状態といえます。
骨小腔
(中に骨細胞が存在する)
長管骨
STEP 6
は,リモデリング remodeling の過程で破骨細胞に
コラーゲン線維
b オステオンの形成
オステオンは,起立歩行を開始する 1 歳以降に
垂直(V ・ ertical)なのに H ・ aversian
二次海綿骨の構造
パケットからなり,オステオンは見ら
れない
なって初めて明らかになります。1 歳までは前述
した骨の外側と内側に存在する層板骨が骨組織の
中心的役割を担っています。そして,1 歳を過ぎ
動脈
るころになって,破骨細胞によって誘導された血
静脈
海綿骨小柱
および内骨膜
管内皮細胞と骨芽細胞が層板骨同士の間に進入し
てきて,徐々にオステオンが形成され始めます。
これは,一次骨単位と呼ばれます。完成されたオ
シャーピー線維
破骨細胞
外基礎層板
骨芽細胞
ハバース管
フォルクマン管
a 骨形成
ここでは,起立歩行を始めた 1 歳以降から,成
長軟骨板が閉鎖する前(14 ∼ 15 歳くらいまで)
4 海綿骨
について記載します。
長管骨の骨形成には,膜性骨化 membranous
います(p.11)。骨膜とその直下にある皮質骨は
circumferential lamellae と呼ばれる 2 ∼ 3 層の層板
シャーピー線維 Sharpey’s fibers(貫通線維 perfo-
骨が見られ,この間を骨の長軸方向に並行して,何
海綿骨はスポンジ状とも蜂の巣状とも表現され
rating fibers)によって硬く結びついています。骨
層もの円筒状を示すハバース層板 haversian lamel-
る構造で,これを骨梁 bone trabeculae と呼びます。
膜のすぐ内側と骨髄腔側には,外基礎層板 outer
lae が走行しています。
軟骨内骨化によって形成されています。長管骨の
進行し,皮質骨を作ります。未分化間葉系細胞が
骨端と骨幹端,腸骨稜,椎体,胸骨,踵骨,小児
骨芽細胞に分化して骨基質を産生し,骨化が起こ
circumferential lamellae お よ び 内 基 礎 層 板 inner
8
ステオンは二次骨単位と呼ばれます。
内基礎層板
図1-8 成長完了後のオステオンの構造と,そこで行われているリモデリングの様子
5 長管骨の成長
総 論
ハバース層板の中心には血管,リンパ管,神経
ossification と軟骨内骨化 enchondral ossification が
あり,この 2 つが同時に進行しています。
膜性骨化は,横径の成長に働く機能で,骨膜で
第1章 正常構造と機能
9
単純 X 線写真による小児(左)と成人(右)の正常像の比較
単純 X 線写真による小児(左)と成人(右)の正常像の比較
●写真中の矢印は成長軟骨に相当する部位
肩関節
脊 椎
第
4
章
肘関節
股関節
膝関節
手関節
32
総 論
第4章 検 査
33
骨棘形成などを来したのが後方型です。
E 野球肘
以下の,症状,検査,治療は,代表的な外側型
baseball elbow
(肘関節離断性骨軟骨炎)の解説です。
骨片を骨釘として打ち込むものです。
られることが多いため,このように呼ばれます。
関節内遊離体の外科的除去は,変形性肘関節症
への移行を助長するので行いません。
常生活動作から発症することもあります。これは
●症 状
STEP 22
運動時の上腕骨小骨頭部に疼痛を認めますが,
●概 念
休憩すると治まります。関節内遊離体は嵌頓して
繰り返しの投球動作は,離断性骨軟骨炎
野球の投球動作の際にみられる,急性あるいは
loking を起こすこともあります。さらに放置され
を起こすことがある
慢性の肘関節痛の総称が野球肘です。10 歳代前半
ると,関節軟骨を損傷して変形性肘関節症を来す
に多くみられます。
こともあります。
●分 類
●検査所見
外側型,内側型,後方型の 3 つに分類されます。
初期には餝離した骨折片は遊離していないため,
野球の投球動作の際に,肘は外反を強制され,
単純X線写真では診断できないことがあります。
40 ∼ 50 歳の女性に多くみられます。
●症 状
上腕骨外側上顆の疼痛および圧痛,手関節背屈
時の抵抗痛,握力低下がみられます。外側上顆炎
は離断性骨軟骨炎よりも上方に症状を認めます
(離断性骨軟骨炎は関節に面する)
。
●検 査
参考 関節内遊離体 free bodies of joint
第
トムセン
骨や軟骨などの関節構成成分の一部が,関節内に
遊離したものです。この遊離体が関節内を移動する
4
疼痛誘発テストとして,Thomsen テスト(被検
章
者の手関節を背屈した状態にし,これを検者が掌
橈骨頭と上腕小骨頭が衝突します。この繰り返し
しかし,進行して骨片周囲に壊死が形成されるの
と,関節痛,運動制限,locking などを来すことがあ
屈させると,上腕骨外側上顆部に疼痛が生じる)
,
によって,軟骨とその下の骨(軟骨下骨)に餝離
に伴って,関節内遊離体周辺の透亮像や上腕骨小
ります。
中指伸展テスト(被検者の肘と中指を伸展させて,
骨折が生じ,関節内遊離体となります。これが外
頭の関節面の不規則陰影が明らかになります(写
検者が中指を掌屈させると,上腕骨外側上顆部に
側型で,肘関節離断性骨軟骨炎 osteochondritis
真 4-6)。さらに進行すると,透亮像周囲に反応性
疼痛が生じる),chair テスト(被検者に,前腕回
dissecans of elbow とも呼ばれます。外側型の関節
の骨硬化像が見られるようになります。
内遊離体は通常 1 つです。
●治 療
投球動作の加速期に起こる外反強制(図 4-10 左)
F
上腕骨外側上顆炎(テニス
肘)lateral epicondylitis of humerus
内位で肘を伸展させたままで椅子を持ち上げさせ
ると,上腕骨外側上顆部に疼痛が生じる)があり
ます(図 4-11)。これらは,いずれも手根伸筋や
病初期であれば,スポーツを禁止したうえで,
総指伸筋に負荷をかけて疼痛が誘発されることを
に際して,内側に繰り返し牽引力が加わることで
関節内遊離体の有無を観察します。これは,関節
みられる上腕骨内側上顆炎や内側側副靱帯損傷が
内遊離体を形成することなく修復に向かうことが
●概 念
内側型です。
あるからです。
上腕骨外側上顆と外側顆上稜には,前腕の橈側
調べるものです。
炎症なので,特に X 線写真では所見が認められ
ません。
最大伸展の後に一転して収縮が加わる運動(図
関節内遊離体が明らかになった場合は,骨移植
筋として長・短橈側手根伸筋と腕橈骨筋,背側筋
4-10 右)が繰り返されることで,肘後部に位置す
術を行います。この移植術はドリルで病巣部に
として総指伸筋,回外に作用する回外筋が付着し
●治 療
る筋や腱に肘頭骨端線閉鎖遅延,肘頭疲労骨折,
2.5mm 程度の孔を開け,そこへ尺骨から採取した
ています(回外時に機能するのは腕橈骨筋,長橈
手関節の背屈と前腕の回旋動作が負担となるの
側手根伸筋,回外筋,長母指伸筋,長母指外転筋
で,手関節および手指の運動を控えさせ(肘では
など)。上腕骨外側上顆炎は,これらに負担がか
ない),外側上顆の安静を図ります。前腕の筋腹
かって骨膜や腱に炎症を起こした状態です。テニ
部を締めるテニスエルボーバンドは,運動の抑制
スでバックハンドストロークを繰り返すことでみ
に有効です。
加速期
フォロースルー期
図4-10 野球肘
88
短橈側手根伸筋付着部の変性を基盤として,日
外傷,スポーツによる外傷
遊離体が認められる(矢印)。
写真 4-6 肘関節離断性骨軟骨炎の単純
X 線所見(99-A-46)
Thomsenテスト
中指伸展テスト
chairテスト
図4-11 疼痛誘発テスト
第4章 肘関節部の外傷
89
DIP
DIP
手固有筋
側索
中央索
深指屈筋
浅指屈筋
斜支靱帯
MP
手固有筋
総指伸筋
PIP
深指屈筋
横支靱帯
PIP
MP
総指伸筋
固有伸筋
槌指変形の治療は,腱性の場合は保存的に槌指
●概 念
用副子を用い,DIP 関節過伸展位,PIP 関節屈曲位
代表的な疾患が槌指 mallet finger で,腱性と骨
の整復位(指背腱膜を弛緩させた肢位)で固定し
性があります。腱性は DIP 関節の伸筋腱が損傷(腱
ます(図 6-17)
。骨性では,観血的に Kirschner 鋼
断裂)したもので,骨性は腱断裂に末節骨背側骨
線で固定することもあります。
折や末節骨掌側亜脱臼を伴うものです(図 6-16,
背側骨間筋
掌側骨間筋
虫様筋
骨間筋
虫様筋
●治 療
b DIP 関節部損傷
伸筋腱損傷の治療
●症 状
図6-13 伸筋腱および指関節運動の主作用筋
DIP 関節の伸展不能です。側索は中枢側へ退縮
してしまうので,強い伸展力は PIP 関節へ向かう
骨間筋
過屈曲
伸筋腱
過伸展
中央索
STEP 26
写真 6-1)
。
中央索にのみ伝達されることになります。した
側索
受傷直後
虫様筋
数日経過
すると
PIP 関節部の損傷時
新鮮例の皮下断裂では副子固定
DIP 関節部の損傷時
がって,適切な治療がなされない場合は,徐々に
腱性のときは槌指用副子で固定
PIP 関節は過伸展を来し,関節リウマチ(p.294)
骨性のときは Kirschner 鋼線で固定
でよくみられるスワンネック変形と同じ変形を呈
第
します。
章
6
図6-14 ボタン穴変形
関節の伸展は不能となります。しかし,実際には
一部のみが損傷されていることが多く,受傷時に
伸筋腱断裂(スワンネック変形+)
過伸展
も伸展はある程度可能です。
腱断裂
●症 状
切創を含む外傷の際に損傷頻度が最も高いのは,
外から触れやすい位置に存在する背側中央部にあ
図6-15 ボタン穴変形に対する副子固定
る指伸筋腱の中央索です。この指背腱膜の中央索
末節骨骨折
と掌側亜脱臼
の断裂は,関節リウマチの滑膜炎でも起こります。
上述のとおり骨間筋と虫様筋に由来する 2 本の
関節の中枢側から MP 関節まで伸展位となるよう
中央索の作用があるため,受傷直後は PIP 関節伸
に固定を行います(図 6-15)。しっかりとした固
展が可能です。しかし,数日を経過すると,中央
定が得られるように,同時に Kirschner 鋼線によ
索と,さらには側索が指の掌側に滑り落ちてしま
る固定を経皮的に行うこともあります。約 4 週間
います。この結果,徐々に PIP 関節の屈曲拘縮が
ののち,自動運動による理学療法を開始します。
発生し,DIP 関節は側索の拘縮による過伸展を来
陳旧化例では,癒着などを合併しているので腱形
し,ボタン穴変形 buttonhole deformity を示すよう
成術などが必要となります。
になります(図 6-14)
。
100
写真 6-1
槌指(上:腱性,下:骨性)の単純 X 線所見
ボタン穴変形に陥ったものでは,横・斜支靱帯
●治 療
にも拘縮が出現しているので,その治療は困難で
新鮮例の皮下断裂の場合は,副子を当てて,DIP
す。
外傷,スポーツによる外傷
末節骨餝離骨折
図6-16 槌指変形
図6-17 槌指変形に対するアルフェンス副子(右写真)による固定
第6章 手の外傷
101
離床を目指した治療法を検討することになります。
Kirschner 鋼線様
のガイドに中空の
スクリューを通し
て刺入する。
図7-6 CCHS固定
①保存的治療
7-8,写真 7-5)。三次元の安定性を確保するため,
転位が少なく,痛みも軽度で起坐が可能な若年
通常は 3 本用います。
者の場合は,ベッド上安静だけの保存的治療が行
衫)CHS(compression hip screw)固定
われます。ギプスや牽引が不要であることもしば
大きなねじがついた固定材料です。大転子の外
しばですが,骨折線の位置と程度によっては,安
側から入れます(図 7-9,写真 7-6)。ねじは,確
静時における安定性を確保するため,そして内反・
実な固定を得るために併用されます。
後捻変形予防のために,大腿骨顆上部に鋼線を刺
入し,直達牽引を合わせて行うこともあります。
転位がある場合は,早期離床を目的に骨接合術
X 線透視下で整復位を確認しながら,強いしな
ることになります。
Gamma nail type)
screw で骨折部を固定します(写真 7-7)
。
●合併症
を行います。
衢)Ender 釘(Ender nail,Ender pin)固定
骨頭に壊死を生じて
つぶれてくる
袁)髄内釘固定法(ガンマネイルタイプ
最もポピュラーな方法で,ラグスクリュー lag
②観血的治療
写真 7-3 大腿骨頸部骨折(左)とハンソンピン固定術(右)
の単純 X 線所見
し,金属の弾力で骨折部を固定するものです(図
りを有する金属線(Ender 釘)を骨髄腔内に刺入
骨融合する過程で内反や後捻変形を起こすこと
があります。なお,頸部骨折にみられる骨頭壊死
は事実上ありません。
STEP 29
骨折部は癒合している
STEP 30
大腿骨頸部骨折
高齢女性に多い
図7-7 骨頭壊死
ソンピン(写真 7-3),Kirschner 鋼線による多鋼
線固定(multiple pinning)などの骨接合術を行い
ます。
●合併症
第
7
大腿骨転子部骨折
章
血管分布の特殊性と関節包内の骨折で
関節包外の骨折で,骨癒合は良好
あることから難治
治療は Ender 釘,CHS,髄内釘による
観血的治療法:人工骨頭置換術,若年
観血的整復固定が中心
者には骨接合術
若年者で転位がない場合は保存的治療
合併症:偽関節,遷延癒合,骨頭壊死,
褥瘡,認知症
骨折線の角度が大きいとき(Pauwels 分類の
写真 7-4
type Ⅲ)に,しばしば偽関節 nonunion や遷延癒
合 delayed union が起こります。
また,骨接合術で骨頭の整復固定が奏効した場
合,骨折部には骨癒合が始まり,そのまま治癒に
trochanteric fractures
●概念・症状
2 年後に骨頭壊死を来すことがあります(症候性
頸部骨折と同様,高齢者が転倒した際にみられ
大腿骨頭壊死の 1 つ)
。これは,骨折部への血流が
ることの多い骨折です。症状も基本的には頸部骨
残存していたために,同部の骨癒合は進行したに
折と同様です。
もかかわらず,骨頭への血管が損傷したために血
転子部骨折では,骨折部は関節包の外に存在し
流が途絶し,骨頭のみが壊死したものです(図 7-
ます(写真 7-4)。関節包外は血流の豊富な海綿骨
7)。骨頭壊死は,単純 X 線写真上で凹凸像として
組織であるため,良好な骨癒合が期待できる点が
確認できます(late segmental collapse)
。
頸部骨折とは異なります。
した場合は,最終的には人工関節置換術を施行す
110
2 大腿骨転子部骨折
向かうようにみえます。しかし,ときに数か月∼
この骨頭壊死が変形性股関節症(p.193)に進行
外傷,スポーツによる外傷
大腿骨転子部骨折の単純 X 線所見(正面像)
●治 療
高齢者の場合は,頸部骨折のときと同様に早期
骨折部位
骨に開窓し,
ここから打ち
込むように入
れる
図7-8 Ender 釘固定
写真 7-5
Ender 釘が刺入されている。
大腿骨転子部骨折の単純 X 線所見(正面像)
第7章 股関節部の外傷
111
C 上肢の神経損傷
指神経となります。第 1 総掌側指神経は母指への
前骨間神経症候群,回内筋症候群があります(p.
知覚枝,母指球筋(短母指外転筋,母指対立筋,
180 表 16-4 参照)
。
短母指屈筋浅頭)へ運動枝を出します。第 1,2 総
●症 状
掌側指神経は示指と中指の虫様筋に筋枝を出し,
①低位正中神経麻痺
さらには知覚枝として固有掌側指神経となります
(図 16-6,16-7)
。
1 正中神経の走行
参考 母指の外転
母指の外転には橈側外転と掌側外転があります
(図 16-9)
。
橈側外転は,長・短母指伸筋(橈骨神経)
,長母
指外転筋(橈骨神経),短母指外転筋(正中神経)
上述のように,手関節付近の正中神経障害でみ
で行われます。したがって,橈骨神経麻痺で不能
られる麻痺です。母指球筋が萎縮し,母指対立運
となります。
動や掌側外転が不能となります(図 16-8A)
。
正中神経は,肘の前方を経て円回内筋を貫通し,
2 正中神経麻痺
掌側外転は,母指対立筋(正中神経)
,短母指外
転筋(正中神経)
,短母指屈筋(浅・深あるが,基
また,母指球筋が萎縮すると,母指は示指の橈
median nerve palsy
橈側手根屈筋,長掌筋,浅指屈筋にその枝を出し
側に固定され,手の transverse arch(掌側の凹面)
が消失してしまい,手指で摘んだり握ったりする
●原 因
ことができなくなります。外観が猿の手に類似す
位部)で前骨間神経と正中神経に分かれます。前
正中神経麻痺は,肘から手首に至る経路で障害
ることから猿手 ape hand とも呼ばれます(図 16-
骨間神経は,橈骨と尺骨の間の骨間膜の屈側を経
を受けたときに生じます(図 16-6)。手関節部の
8B)
。この猿手は,筋が萎縮して初めて出現するの
て長母指屈筋,示指深指屈筋,方形回内筋に分枝
外傷では低位麻痺の症状を呈します(例えば,自
で,受傷後直ちに認められるわけではありません。
します。正中神経は,中指深指屈筋に枝を出して
殺を試みて手首を切ったとき)。また,肘周辺の
そのほか,母指の対立運動不能は perfect O 徴候
から手根管に入り,手根管を通過すると 3 本に分
外傷では高位麻痺の症状となります。これは,
で知ることができます(図 16-8C)
。これは“母指
かれます。これが第 1,2,3 総掌側指神経です。
Volkmann 拘縮の際に起こることがあります。
と示指の指尖部をくっつけて O を作るように指示
正中神経の絞扼性神経障害には,手根管症候群,
中神経麻痺で不能となり母指対立運動が不能とな
ります。
てから前腕近位部(上腕骨内側上顆より約 5cm 遠
そして,MP 関節レベルでさらに 2 本の固有掌側
本的に正中神経)で行われます。したがって,正
第
16
章
しても,短母指外転筋萎縮があるとつぶれてしま
指が起きあがる方向
う= tear drop sign 陽性”という検査です。
図16-9 橈側外転(左)と掌側外転(右)
知覚障害は手掌の橈側,母指,示指,中指,環
正中神経(C6∼C8,T1)
指の橈側半分の手掌面に生じます。
高位麻痺
前腕回内不能
母指,示指の屈曲不能
内筋症候群),母指・示指・中指の屈曲不能(祈
肘窩より上のレベルの正中神経障害で起こる麻
祷指位)が加わります(図 16-10)
。
痺です。正中神経支配のすべての筋肉に麻痺が起
なお,分枝して前骨間神経となった部分が障害
橈側手根屈筋
こり,すべての支配領域に知覚障害が生じます。
された場合は,知覚障害は起こりません。それは,
長掌筋
典型的には,低位麻痺の症状に前腕回内不能(回
前骨間神経が純粋な運動神経であるためです。
円回内筋
前骨間神経
示指深指屈筋
②高位正中神経麻痺
浅指屈筋
長母指屈筋
中指深指屈筋
方形回内筋
母指球筋
低位麻痺
母指対立運動不能
掌側外転不能
perfect O 徴候不能
総掌側指神経
固有掌側指神経
虫様筋(第1,第2)
母指球筋萎縮
母指の掌側外転で行われる。
手掌
図16-6 正中神経の走行と筋支配(前面)
168
外傷,スポーツによる外傷
手背
図16-7 正中神経の皮膚知覚支配
A 母指対立運動不能
B 猿 手
C perfect O徴候
図16-8 正中神経麻痺による低位麻痺
第 16 章 末梢神経損傷
169
衫)運動障害(筋力低下,筋萎縮)
経で短頭が S1,S2 の総腓骨神経支配です。したがっ
大腿部の内∼後面には,大腿二頭筋,半膜様筋
て,これらの高位のヘルニアでは,ハムストリン
および鵞足(大腿部膝屈筋の脛骨付着部)を形成
グの筋力低下が起こります。そのほかに,L4/L5 間
する筋肉(薄筋,半腱様筋,縫工筋)があります。
ヘルニアでは母趾背屈力の低下(主に長母趾伸筋
これらの筋肉は,まとめてハムストリング筋と呼
の筋力低下),L5/S1 間ヘルニアでは母趾底屈力の
ばれ,共同して膝関節屈曲に作用します。
低下(主に長母趾屈筋の筋力低下)もみられます。
縫工筋は L1 ∼ L3(大腿神経)支配,半膜様筋と
半腱様筋は L5 ∼ S2(脛骨神経)支配,薄筋は L2 ∼
L3/L4 間のヘルニアでは,大腿四頭筋腱(大腿神
L4(閉鎖神経)支配,大腿二頭筋は長頭が脛骨神
の膝蓋腱反射が消失∼減弱します。
経 L2 ∼ L4 支配)
表 9-2
C5椎体は破壊され,C5/C6間の
椎間板腔は消失している。
頸椎単純X線所見(側面像)
写真 9-6
C 5 /C 6 レベルで脊髄は圧迫され
ている。
頸椎MRI所見(T2強調矢状断像)
透析性脊椎関節症(透析歴 15 年)
L4/L5間ヘルニア
L4
L5
ヘルニア高位
障害神経根
L3 /L4 間
L4
足背屈力低下
L4 /L5 間
L5
足趾背屈力低下(長趾伸筋 アキレス腱反射正常
筋力低下による)
L5 /S1 間
S1
足底屈力および外がえし力 アキレス腱反射(−)または低下
低下(長・短腓骨筋筋力低
下による)
運動障害
反射異常
膝蓋腱反射(−)または低下
アキレス腱反射正常
が前面に出てきます。腰椎部には,神経根症状が
運動
前脛骨筋
して脊髄圧迫症状はみられません。ただし,中心
性巨大ヘルニアでは馬尾圧迫症状(p.244)という,
L5 根
L5/S1間ヘルニア
S1
S1 根
馬尾
図9-11 腰椎椎間板ヘルニアの好発部位
アとなります。
側彎(機能的脊柱側彎)を示すこともあります。
好発部位は,L4/L5 間と L5/S1 間で,これらで約 9
運動制限がみられ,立位では腰椎の前彎は減少
割を占めます。L4/L5 間から出るのは L4 神経根です
∼消失しています。前屈位をとると,椎間板内圧
が,一般的に,L4/L5 間ヘルニアでは L5 神経根が,
が上昇し,疼痛と腰背筋の攣縮が起こるので前屈
L5/S1 間ヘルニアでは S1 神経根がそれぞれ障害さ
が制限されます。疼痛が強いと腰部は板状となり,
れる点に注意しましょう(図 9-11)
。
脊柱の可動性が失われることがあります(不撓
●症 状
“重い物を持ち上げた”ことを誘因として“急
第5腰椎
ヘルニア
膝蓋腱反射
S1
運動
長・短腓骨筋
②神経根症状 radiculopathy
衢)知覚障害
が典型的な症状です。2 ∼ 3 日安静にしていると
原則として L4/L5 間のヘルニアでは L5 領域に,
いる神経根の支配域に一致する下肢痛(放散痛)
L5
S1
反射
知覚
アキレス腱
反射
反射
L5
運動
長趾伸筋
知覚
性)
。
激で,体を動かせないほどの腰痛が出現”するの
腰部全体の痛みは軽減し,代わって圧迫を受けて
背屈
L4
ます。疼痛が強く,手を腰に当てて跛行すること
なります(防御姿勢)
。疼痛を避けるため,疼痛性
9
章
L3
第4腰椎
間欠的な腰痛がみられ,咳やくしゃみで増強し
第
L4
L4
第3腰椎
①局所症状
患側が生じやすいのですが,まれに中心性ヘルニ
知覚
椎体
少し異なった様相を呈することがあります。
もあります(疼痛性跛行)
。腰背筋は緊張して硬く
疾患各論
腰椎椎間板ヘルニアの高位診断
みられます。第 1 腰椎以下は馬尾なので,原則と
L4 根
242
袁)反射異常(表 9-2,図 9-12)
底屈
S1
外がえし
足趾背屈
L5
L5/S1 間のヘルニアでは S1 領域に出現します。
図9-12 L4,L5,S1神経根の基本的な高位診断
第9章 椎体疾患,椎間板症
243
この基準は 6 週間以上持続することが必要なため,
●経 過
早期のリウマチの診断および治療には不向きで
最も多いのは,炎症を繰り返しながら次第に関
す。そこで,2010 年に新たな分類基準がアメリカ
節破壊が進む多相型です。
スタインブロッカー
リ ウ マ チ 学 会 ( ACR) と 欧 州 リ ウ マ チ 学 会
(EULAR)から発表されました。これが表 15-3 の
進行程度による分類は Steinbrocker の病期分類
(表 15-5)があります。
「関節リウマチの新規分類基準」です。このよう
に,関節リウマチは早期に治療を開始するほうが
予後が良いため,日本リウマチ学会では早期関節
2 関節症状
リウマチの診断基準(表 15-4)を作っています。
a 概 要
表 15-3
尺骨頭の骨破壊(骨侵触)
(矢印)および手根骨間の関節裂隙狭小化(手根
骨がおのおの明瞭に描出されていない)が見られる。
写真 15-1
環軸椎亜脱臼(環軸椎間距離の
開大)(矢印)が見られる。
関節リウマチの単純 X 線所見(別症例。左:両手正面像,右:頸椎側面像〔後屈位〕)
表 15-1
Larsen 分類
grade 0 :正常。変化はあっても関節炎とは関係ないもの。
grade蠢:軽度の異常。関節周囲の軟部腫脹,関節近傍の骨萎縮,軽度の関節裂
隙狭小化,これらのうち 1 つ以上が存在する。
grade 蠡:初期変化。びらんと関節裂隙狭小化。びらんは非荷重関節では必須。
grade 蠱:中等度の破壊。びらんと関節裂隙狭小化。びらんは荷重関節でも必須。
grade 蠶:高度の破壊。びらんと関節裂隙狭小化。荷重関節では骨変形。
grade 蠹:ムチランス変形。関節端が原型をとどめないもの。
注)ムチランスとは,単純 X 線で骨端部の吸収が重度で骨欠損が認められるもの。
新 RA 分類基準(ACR ・ EULAR,2010 年)
スコアー 6 点以上ならば RA と分類される。
関節リウマチの分類基準(アメリカリウマチ協会,1987 年)
1.少なくとも 1 時間以上持続する朝のこわばり(6 週以上持続)
2.3 か所以上の関節の腫脹(6 週以上持続)
3.手関節,MP 関節,PIP 関節の少なくとも 1 か所の腫脹(6 週以上持続)
4.対称性関節腫脹(6 週以上持続)
5.手・指の X 線像の典型的変化
6.皮下結節(リウマトイド結節)
7.リウマトイド因子の存在
以上 7 項目のうち,4 項目以上を満たすもの。
1 個の中∼大関節
0
手,手指,足ですが,障害頻度が高いのは,手関
2 ∼ 10 個の中∼大関節
1
節,MP 関節,PIP 関節です。症状は,左右対称
1 ∼ 3 個の小関節
2
性で多発性です。
4 ∼ 10 個の小関節
3
11 関節以上(少なくとも 1 つは小関節)
5
ラーセン
もあります。
の程度を分類したものです。びらんは,grade Ⅱ
CT では関節面の破壊の様子が,MRI では滑膜
となれば非荷重関節では必須で,grade Ⅲとなる
肥厚・炎症性肉芽の増殖の程度を知ることができ
と荷重関節でも必須です。
ます。
また,手指,手関節,足趾の X 線所見から関節
病変(関節裂隙狭小化とびらん)のスコアを算出
●診 断
アメリカリウマチ協会(現アメリカリウマチ学
シャープ
して,関節の破壊の程度を評価した Sharp スコア
292
疾患各論
15
関節腫脹は,滑膜や関節包の肥厚あるいは関節
液貯留に起因するもので,膝関節部に滑液包炎を
血液学的検査
RF も抗 CCP 抗体も陰性
0
RF か抗 CCP 抗体のいずれかが低値の陽性
2
RF か抗 CCP 抗体のいずれかが高値の陽性
3
6 週間未満
0
6 週間以上
1
急性期反応
CRP も ESR も正常値
0
CRP か ESR が異常値
1
表 15-5
進行度
(stage)
上に示した Larsen 分類(表 15-1)は,関節破壊
第
膜炎ですが,症状の中心は多発性の関節腫脹や関
節痛といった関節症状です。初発する関節は,膝,
腫脹または圧痛関節数
滑膜炎の期間
表 15-2
関節リウマチで最初に起こるのは滑膜炎や腱滑
表 15-4
早期関節リウマチの診断基準
(日本リウマチ学会,1994 年)
1.3 つ以上の関節の圧痛または他動関節痛
2.2 つ以上の関節の腫れ
3.朝のこわばり
4.リウマトイド結節(皮下結節)
5.赤沈が 20mm 以上の高値または CRP 陽性
6.リウマトイド因子陽性
以上 6 項目のうち,3 項目以上を満たすもの。
関節リウマチの病期分類(Steinbrocker,1949 年)
X 線所見
Ⅰ
骨破壊像なし
骨粗鬆症はあってもよい
Ⅱ
骨粗鬆症がある
骨や軟骨に軽度の破壊がと
きに存在する
Ⅲ
骨粗鬆症
骨・軟骨の破壊像
Ⅳ
Ⅲ+線維性または骨性強直
筋萎縮
関節外の罹患
(結節・腱鞘炎)
関節変形
線維性または
骨性強直
なし
なし
なし
なし
関節周囲にあり
あってもよい
なし
(関節運動は制限
されてもよい)
なし
強度の筋萎縮
あってもよい
亜脱臼,尺側偏位,
過伸展
なし
Ⅲと同じ
あってもよい
Ⅲと同じ
あり
会)の分類基準(表 15-2)が用いられていますが,
第 15 章 非感染性関節疾患
293
章
しばしば骨膜を持ち上げる onion-peel appearance
ユーイング
4 Ewing 肉腫
Ewing sarcoma
を呈します。
病理組織的には,細胞質の乏しい小円形細胞の
●概念・疫学
増殖が豊富に認められます。
組織学的な細胞起源は不明ですが,免疫組織学
橈骨骨端部(橈側)に関節軟骨近傍まで
広がる骨透明像が認められる。骨皮質は菲
薄化し,骨透明巣内には一部残存した骨梁
が認められる(soap-bubble appearance)。
写真 17-8 骨巨細胞腫の単純 X 線所見(手関節正面像)
的所見から原始神経外胚葉性腫瘍と類縁性をもつ
ンパ腫です。
腫瘍と考えられています。骨盤に最も多くみられ
●治 療
ますが,大腿骨や上腕骨など長管骨の骨幹にも発
化学療法と放射線療法に感受性が高いので,四
生します。悪性度の高い骨腫瘍で,ほとんどが 20
肢に発症したものには,術前と術後の化学療法,
歳未満に発症します。男女比は 2 : 1 です。
放射線療法,広範切除術を組み合わせて行います。
●症 状
脊椎・骨盤に発症したものには,広範切除術を行
疼痛や腫脹などの局所症状だけでなく,発熱,貧
うことが難しいため,化学療法と放射線療法が中
血,白血球増加,赤沈亢進などの全身症状がみら
増殖した間質細胞の中に核を多数有する多核巨細胞が
随所に存在している。
写真 17-9 骨巨細胞腫の病理組織所見(H-E 染色)
早い時期から細胞壊死が起こり,その結果これら
第
でに肺などに転移を起こしていることがしばしば
存率は 70 %以上とされています。
は,骨が破壊された結果,骨は透明像を呈します
です。
●検査・鑑別
に石けん泡状陰影 soap-bubble appearance と呼ば
単純 X 線写真では,髄内性の虫喰い状や,浸潤
病理組織的には,類円形∼紡錘形の間質細胞が
●概 念
増殖し,その中には異型性の強い多核巨細胞
組織学的な起源は明らかでなく,良性,悪性と
giant cell が認められます(写真 17-9)
。
●概 念
性といった広範囲な骨破壊吸収像を認めます(写
長管骨の骨幹端に好発する骨腫瘍で,大腿骨遠
真 17-10)。多くの場合,周囲には骨硬化像を認め
位,脛骨近位,上腕骨近位の順に多くみられます
ません。骨膜を破壊して骨外に浸潤する際には,
が,骨盤に発生することもあります。好発年齢は
10 ∼ 50 歳代と広範囲です。
もに認められる骨腫瘍で,成長軟骨板閉鎖後の 20
●治 療
∼ 30 歳代に好発します。大腿骨遠位および脛骨
長管骨の場合は,腫瘍辺縁切除術の後に骨移植
近位の骨端部に圧倒的に多く発生しますが,仙椎
や人工関節置換術を行います。これは,骨端であ
未分化型線維肉腫および骨肉腫との鑑別が問題と
に発症することもあります。この場合は,脊索腫
るため,切除が関節にまで及ぶことが多いことに
なります。
(p.318)と同様に完全な摘出が不可能なため,臨
起因します。腫瘍内切除術と骨移植では,再発率
●症 状
は高率となります。
罹患部の疼痛と腫脹を呈します。しかし,比較
床的には悪性の経過をとることになります。
骨硬化像と骨破壊像が
ともに認められる。
●症 状
芽細胞様細胞からなる腫瘍で,組織所見からは,
折を来して受診し,検査の結果発見されることも
骨巨細胞腫の単純 X 線所見
あります。
●検査・鑑別
骨皮質を非常に薄くした骨端部の骨透
●検 査
典型例では,長管骨の骨端部の関節軟骨近傍ま
明像
単純 X 線写真では,境界不鮮明な溶骨像と骨皮
で骨吸収を起こします。また,腫瘍の中心は骨の
soap-bubble appearance
質破壊を認めます。骨膜反応は認めないことが多
中心ではなく,どちらかに偏っています。骨皮質
はとても薄くなっていますが,骨新生や骨膜を破
316
病理組織的には,組織球様細胞と紡錘形の線維
的進行が緩徐なため,症状を自覚する前に病的骨
STEP 59
罹患部に,疼痛,腫脹,病的骨折を認めます。
腫瘍の発育は緩徐です。
疾患各論
章
a 悪性線維性組織球腫 malignant fibrous
histiocytoma of bone(MFH)
が,骨皮質や骨梁が少し残存するので,透明巣内
れる所見を呈します(写真 17-8)
。
other tumors
17
るような骨膜反応は伴いません。単純 X 線写真で
(GCT)
5 その他の腫瘍
て,診断がなされて治療を開始するときには,す
や離断術を施行することもあります。5 年累積生
giant cell tumor of bone
心となります。
れるのが特徴です。増殖速度が速いので,比較的
の炎症を思わせる症状が認められます。したがっ
3 骨巨細胞腫
鑑別診断は,神経芽細胞腫の骨転移と骨悪性リ
く,異常な石灰化も認めないのが一般的です。
写真 17-10
Ewing 肉腫の単純 X 線所見
第 17 章 骨腫瘍・軟部腫瘍
317
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