ユニバーサルデザイン状況調査票（とくしまユニバーサルデザインマップ

ユニバーサルデザイン状況調査票（とくしまユニバーサルデザインマップ掲載用）
施設番号
施設名
施設種別
施設所在地
〒
電　話
ホームページアドレス
ＦＡＸ
メールアドレス
記入ご担当部署名
記入ご担当者名
該当する項目の
駐車場
営業時間
開始
終了
平日
その他、休日等
土日・祝日
内に「○」を記入してください。（※従業員等専用の場合は対象外としてください。）
①車いすマーク駐車場
①幅80㎝以上
②パーキングパーミット制度
協力事業所
②手すり
①幅90㎝以上
出入口
http://
①英語
②中国語
外国語表示
エレベーター
③ミラー
③韓国語
②自動ドア
④音声案内
④その他外国語
③引き戸
⑤点字による案内表示
①英語
④スロープ
①車いす使用者用
②中国語
通訳
⑤段差なし
②車いす使用者対応洗面台
③韓国語
⑥音声案内
③オストメイト対応
④その他外国語
⑦点字による案内表示
④ベビーシート
介助依頼
介助依頼
①手すり
⑤ベビーチェア
手話通訳
手話通訳
②スロープ
多機能トイレ
⑥男児用小便器
③点字ブロック
⑦手荷物棚
④音声案内
⑧音声案内装置
⑤誘導
⑨多目的ベッド
⑥車いす使用者用
カウンター記載台
⑩介護用カーテン
①手すり
⑪手すり付き小便器
施設内
貸出用車いす常備
貸出用ベビーカー常
備
授乳室
補助犬(盲導犬、介助
犬、聴導犬)の同行
公衆ファクシミリ
車いす使用者用客室
貸出用車いす常備
貸出用ベビーカー常備
授乳室
補助犬(盲導犬、介助犬、聴
導犬)の同行
公衆ファクシミリ
車いす使用者用客室
階段
②点字ブロック
洋式便器
洋式便器
とくしまユニバーサルデザインマップに係る「ユニバーサルデザイン状況調査票」記入例
※注意
この調査票に記入いただいた情報は、「とくしまユニバーサルデザインマップ」においてインターネット上に公開します。
なお、「メールアドレス」「記入ご担当部署名」「記入ご担当者名」については、非公開とします。
ユニバーサルデザイン状況調査票（とくしまユニバーサルデザインマップ掲載用）
「施設種別」は次の中から該当するものを
電　話
○○○-○○○-○○○○
ホームページアドレス
営業時間
開始記入してください。
終了
http://www.○○
ＦＡＸ
○○○-○○○-○○○○
メールアドレス
平日
○○@○○
①飲食店
記入ご担当部署名 地域福祉課
記入ご担当者名
徳島　太郎
その他、休日等 土・日
土日・祝日
②小売店
該当する項目の
内に「○」を記入してください。（※従業員等専用の場合は対象外としてください。）
③コンビニエンスストア
○ ①車いすマーク駐車場
○ ①幅80㎝以上
①英語
駐車場
②パーキングパーミット制度
④宿泊施設
○
○ ②手すり
②中国語
協力事業所
外国語表示
⑤福祉施設
○ ①幅90㎝以上
○ ③ミラー
エレベーター
③韓国語
⑥文化施設
○ ②自動ドア
○ ④音声案内
④その他外国語
⑦スポーツ施設
③引き戸
○ ⑤点字による案内表示
①英語
⑧観光施設、道の駅
○ ④スロープ
○ ①車いす使用者用
②中国語
出入口
通訳
⑤段差なし
○ ②車いす使用者対応洗面台
③韓国語
⑨高速道路サービスエリア・パーキング
該当する項目に○を記入してください。
○ ⑥音声案内
○ ③オストメイト対応
④その他外国語 エリア
また、青色の分類（例：駐車場、出入口、施設内など）毎に写
○ ⑦点字による案内表示
○ ④ベビーシート
介助依頼
介助依頼
⑩公共交通機関
①手すり
○ ⑤ベビーチェア
手話通訳
手話通訳
真を掲載することができます。
⑪医療機関
掲載を希望される場合は、別途メールによりお送り下さい。
②スロープ
⑥男児用小便器
○ 貸出用車いす常備
多機能トイレ
貸出用車いす常備
⑫金融機関
貸出用ベビーカー常
○ ③点字ブロック
○ ⑦手荷物棚
貸出用ベビーカー常備
⑬官公庁
備
施設内
④音声案内
⑧音声案内装置
○ 授乳室
授乳室
⑭その他
施設名
施設所在地
株式会社○○
〒 123-4567
施設種別
飲食店
徳島県○○市○○
⑤誘導
⑨多目的ベッド
⑥車いす使用者用
カウンター記載台
⑩介護用カーテン
○
①手すり
○
②点字ブロック
○
⑪手すり付き小便器
補助犬(盲導犬、介助
犬、聴導犬)の同行
補助犬(盲導犬、介助犬、聴
導犬)の同行
公衆ファクシミリ
公衆ファクシミリ
車いす使用者用客室
車いす使用者用客室
階段
洋式便器
○
洋式便器