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プライマリケアを担う歯科医療の可能性 プライマリケアとは
プライマリケアを担う歯科医療の可能性 所沢市開業 内山 茂 プライマリケアとは 医療におけるプライマリケアの重要性を長年提唱し続けてきた日野原重明氏 １） によれば、プライマリケアは以下のように定義づけられている。 プライマリケアとは、「個人や家族が最初に接する保健医療（ヘルスケア） システムであり、この中で医師は基本的なサービスを提供し、医療に関する看 護婦その他のチームを上手に調整しつつ、突発した病気はこれを適切にさばい て、患者の安全を期する。また、個人や家族の日常生活に連続的に配慮し、高 い健康レベルが保てるように教育し生涯続く慢性病患者、その他ハンディキャ ップのある者に対しては、それを背負いながら強く生きるように指導し、援助 すること」である。 また、同氏はプライマリケアに参加できる医師の能力として次のことが要求 ２） されるとしている 。 1. よくある一般的な病気（コモン･ディジーズ）には、浅くても幅広い処理能 力をもつ。また救急処置がある程度できる。 2. 基礎的な臨床技能と経験をもつ。 3. その病気がもっともよく処理されるよう、必要時にはタイミングよく専門 医に紹介したり、適切な病院に入院させる。すなわち、その患者を総括的 に扱うことのできる能力をもつ。 4. その患者のもつ疾患やハンディキャップに対し、長期連続して世話し生活 指導ができる。 5. 患者を心身両面から全人的に取り扱え、また地域社会の中で、健康に生き られるように療養上、生活上の援助が与えられる。 6. 健康教育、病気の予防対策などができる。 これらを要約すると、「プライマリケアとは、個人およびその家族の健康管 理や予防に目を向けた地域医療サービスであり、これを志す医師は、実際の治 療や投薬だけでなく、長期的な視点にたった生活上の指導や援助など、専門分 野を越えた幅広い能力が必要」ということになろう。 ＜プライマリケア医とはなにか＞ 一般的な病気に幅広く対応する能力を持つ 基礎的な臨床技能と経験を持つ 患者に長期的な視点にたった生活指導ができる 必要に応じて専門医への紹介などの措置を適切に講じられる 生活習慣病にはプライマリケアが必要 この 1∼2 世紀の間に、西洋近代医学は、感染症、外科手術、救急医療などの 面において著しい成果を上げた。しかしその反面、かつて慢性病あるいは成人 病などと呼ばれていた、患者の個体差や生活習慣が大きく関与する疾患（生活 習慣病）に対しては、いまだに多くの問題を残したままである。 例をあげれば、それらの疾患群においては、同じ病名であっても、患者一人 ひとりのリスクや背景が異なるために、たとえ診断が適切でも、必ずしもすべ てを同じ治療法で解決することが難しい。また、症状や病態が似かよっていて も、その原因が多岐にわたる場合もあるし、それらの病気の発症予防に取り組 む場合でも、発症にいたるまでの修飾因子が多すぎて、なかなか根本的な予防 法を見いだせないという側面もある。 さらに、現状の医療システムにおいては、医師をサポートするコ・メディカ ルスタッフの不足や医師の時間的な制約もあり、結局それら日常的なケアが必 要とされる疾患に対しても、長期的に見ればきわめて効果の疑わしい対症療法 が繰り返されてしまう場合も多い。 多くの疾患の中でも、とりわけ生活習慣病にプライマリケアが功を奏する理 由は、実はそのような背景にもとづいている。 生活習慣病（ライフスタイル病：life-style related disease） 食習慣、運動習慣、休養、喫煙、飲酒等の生活習慣が、その発症・ 進行に関与する疾患群 公衆衛生審議会成人病対策部会 1996 歯科疾患は生活習慣病 「歯科医療は際限のない石積みをしているようなものだ」と言った人がいる。 積んでは崩れ、崩れてはまた積む。そんな治療と再発の絶え間ないせめぎ合い にピリオドを打つためには、齲蝕・歯周病を個々のリスクや生活背景によって 再び病気が引き起こされる可能性がきわめて高い生活習慣病としてとらえる必 要がある。 「すべてに一律の基準で対応してこなかったか」「早期治療の名のもとに切 削を急ぎすぎなかったか」「精密な修復技術とはうらはらに、なぜ齲蝕再発率 が高いのか」「重度な歯周病が絶えない理由は何なのか」等々、私たちはかつ て行われてきた歯科治療の根拠について、もう一度立ち止まって考えてみるべ きであろう。 今後の歯科医療のスタンスとしては、生活習慣病としての色合いがきわめて 濃い齲蝕・歯周病に一時的な治癒を求めるのではなく、原因となる細菌の感染 3） をできるだけ予防すること、患者一人ひとりのライフステージ、生活習慣ある 4）5） いは個体差にもとづくリスクを見つめ直すこ と、 個々の患者における発症、 進行の背景を分析すること、進行が停止した状態を末長く維持していくことな どに目を向け、まず自らの医院で長期的な口腔ケアのためのシステム作りに努 力することが重要と考える。 6） 時にいやし、しばしば助け、常になぐさめる アンブロワーズ・パレ ★齲蝕のリスクファクター ライフステージ前半 ■ 母子感染 ■ 不規則な食習慣、缶コーヒーなどの清涼飲料の過剰摂取（特に夏期） ■ 夜間の仕事（アルバイト）やストレス、受験勉強などに伴う生活の乱れ ■ ぜん息治療用のシロップや冬期ののど飴 ■ 恐怖感からの歯科医療受診拒否あるいは遅延 など ライフステージ後半 歯周病の進行や不良ブラッシングによる歯頚部セメント質の露出 咬合の不調和や噛みしめなどに起因するアブフラクション 唾液分泌量の減少とその流れの低下 不適合な補綴物や過剰切削 老化に伴う身体的・精神的変調 など ★歯周病のリスクファクター 固有の形質に由来するもの 唾液（緩衝能・分泌量・pH・質など） 歯質（エナメル質の厚さ・硬さなど） 歯肉の質（厚さ・線維性・浮腫性など） 骨の質（緻密度・骨量など） 歯の形（裂溝の深さ・エマージェンスプロファイルなど） 咬合力・ブラキシズム 全身疾患（糖尿病・高血圧・腎疾患など） など 環境に由来するもの 生活背景（多忙・ストレス・社会的孤立・離婚・貧困・家族の病気など） 食習慣（砂糖摂取・就寝前の飲食・食事にかける時間・飲食の回数など） フッ素（歯磨剤・洗口・水道水など） 歯磨き（回数・方法・道具など） 家族の口腔状況 タバコ 細菌（プラーク）の量 薬の常用 多くの歯科医師はプライマリケア医 読者のなかには、たとえば海外で先端的な専門技術を修得した講師のセミナ ーを、ある種の感動をもって受講した後で、ふと我に返って、自らの臨床との ギャップに、むなしさや挫折感をおぼえた経験をお持ちの方はいないだろうか。 歯科における卒後研修は、卒前の縦割り教育の欠点を補い、包括的な視点を つちかうという意味で、臨床家にとって長い間重要な役割を担ってきた。しか し、冷静に振り返ってみれば、それらを受講するほとんどの歯科医はプライマ リ（デンタル）ケア医であるにもかかわらず、今まで提供されてきた卒後研修 の内容は、二次医療、三次医療において初めて必要とされるような、あまりに など 専門的な領域に偏りすぎていたというのも一面の事実であろう。 個人や家族が最初に接する口腔ヘルスケアシステムであり、 この中で歯科医師は基本的なサービスを提供し、歯科衛生士 その他のチームを上手に調整しつつ、突発した病気はこれを 適切にさばいて、患者の安全を期する。また、個人や家族の 日常生活に連続的に配慮し、高い健康レベルが保てるように 教育し生涯続く慢性病患者、その他ハンディキャップのある 者に対しては、それを背負いながら強く生きるように指導し、 援助すること ＜歯科におけるプライマリケア（プライマリ・デンタル・ケア）＞ 地域医療においては、患者の健康に継続して関わるプライマリケアの考え方 こそ最優先されるべきで、医院における予防、治療、管理のバランス、あるい は限られた分野に偏らないある一定レベルの基本的な医療技術の修得が何より も大切である。ある面華やかにみえる高度な専門技術にいたずらに惑わされて はならない。 プライマリケアを担う歯科医は、いまだ評価の定まらない先端技術を修得し たり、きわめて専門的な一分野に手を染める必要はない。自ら手を下せないと 判断した患者は、医師たちが専門病院を紹介するように、その専門領域に習熟 した歯科医の手に委ねればよい。 7）8） そのためには、一般歯科医（かかりつけ医 ） と、各分野で高度な研鑽を積 んだ歯科医師とが、お互いに敬意を払いながら相互に連携できるシステムの整 備が望まれるが、少なくとも長年地域医療のなかで、継続したケアを続けなが ら住民の健康に地道に貢献し続けてきた家庭医はもっと評価されるべきであり、 一部分の先端分野にたけた歯科医のみが一流ということは断じてない。 9） ＜家庭医とは＞ 家庭医とは、各年代層にわたる患者とそ の家族を対象にして、その訴えや病気が 何であろうとも、それを個人的に取り上 げて、継続的にかつ包括的に、責任をも って世話のできる医師のこと。 ＜医療におけるケアシステム＞ 医療はプライマリケア、二次ケア（二次医療）、三次ケア（三次医療） に分類される。三次ケアとは、大学病院や専門病院において、きわめて まれな疾患に対して特殊な設備を用いて行われる医療、二次ケアとは、 総合病院においてレベルの高い知識と技術を持った医師並びに医療チー ムによっていとなわれる医療。それの基礎にあるのがプライマリケアで、 10） 通常一般診療所または開業医のレベルでいとなわれる。プライマリケア とは、他と比べて一段低いレベルの医療という位置づけではない。 ほんの一握りの専門的な技術を習得した歯科医師だけが優れているので はなく、お互いが敬意を払いながら相互に連携できるシステムの整備が 望まれる プライマリケアはチームで行う プライマリケアを便宜上、医療的ケアと看護的ケアにわけて考えてみると、 医療的ケアには、疾病を治癒に導くための基本的な治療行為と，リスクの高い 患者に対して，発病を未然に防ぐための予防管理的な行為が含まれる。一方， 看護的ケアは，患者の苦痛緩和，精神的な援助，自立と QOL 獲得のための援 助などが含まれる。 プライマリケアを成功させるためには、これらの行為を医師とその周辺のス 11） タッフが、患者への十分なインフォームド･コンセントのもとに、チームで分担 して行っていくことが自然であるが、残念ながら現在のわが国においては，医 12） 師があまりにすべてを独占しようという傾向が強いために、患者に対して十分 なプライマリケアが行われないという実情がある。 ＜プライマリケアにおけるチームワーク＞ これからの医療は医師中心ではないのです。 保健婦、看護婦、助産婦、ケースワーカー 栄養士、薬剤師、その他が図のようになり ます。誰が偉いわけでもありません。すべ てこれからの医療従事者はパラメディカル といわず、ヘルスプロフェッショナルある いはヘルスマンパワーといいます。その重 要性は医師と同一です。ただ医師は診断的 面に加え総括的な働きをするので、指導的 13） 役割が当然加わります 。 歯科においても，同様な傾向があって、重度の歯周病に罹患した患者や，カ リエスリスクのきわめて高い患者の口腔ケアなどは，歯科医だけの力では明ら かに限界があるにもかかわらず，歯科医自身があまりに多くのことを抱え込む ため，その診断や治療方針に“ゆらぎ”が生じてしまう． たとえば重症の歯周病や著しい口腔乾燥症など，治療（キュア）が“従”で， 看護的視野に立ったケアの方がむしろ“主”であると思われる病態に対して， ・・ 過剰な治療が行われたり，その逆に、歯科医自身が患者のセルフケアなどの指 導に熱心になり過ぎて，行われるべき治療が行われなかったりする場合もある． このような事態を避けるために，歯科においても，誰が，いつ，どんなケア を行うのか，その役割分担を明確にすべきであり，もはや歯科におけるプライ マリケアのかなりの部分は歯科医師の手を離れ，強力なコ・デンタルスタッフ である歯科衛生士に委ねられてもいい時期がきていると思う． そのためには，歯科衛生士の業務拡大に関する法的な整備と、彼ら自身のプ 14） ロとしての一層の自覚が今後大いに期待されるところである。 ＜プライマリケアの役割分担＞ 医療的ケア 予防･管理的ケア 看護的ケア 病気を治癒に導くための医療行為 歯科医師 歯科衛生士 発症を未然に防ぐための予防的行為 病気を進行させないための管理的行為 苦痛緩和、精神的援助、自立とQOL獲得の 歯科衛生士 ための行為 15） ＜治療とケア ＞ 「プライマリケアに従事する人々は、医学のは しごから落ちた落ちこぼれであり医学の第２級 市民である」といった偏った見解と姿勢は、非 現実的であり、気違いじみてさえいる。 患者を取り扱う際、治療とケアを区別すること はあり得ない。どちらかの一方が欠けても不可 能である。 行き過ぎたケアも、行き過ぎた治療と同様に好 ましくなく、また足りないケアも足りない治療 と同様である。 —ジョン・フライ PMTC—口腔ケアの実践的テクニック 歯科においてプライマリケアを定着させるためには、まず患者に定期的に通 院してもらわなくてはならない。ところが一般的な傾向として、病気が一旦快 方に向かうと，来院が滞る傾向にある。予防・管理に熱心な診療室であればど こでも、継続したリコールの難しさに悩んだ経験があると思うが，それを打開 するためには、まず歯科医院は「いやなところ、不快なところ」という負のイ メージを、できる限り払拭する必要がある。 術後の爽快感と快適さを特長とする PMTC は、その意味できわめて有効な手 段といえる。一度体験されると実感できると思うが、経験豊かな歯科衛生士に 適切な PMTC を受けた後の感覚は無類に爽やかである。患者に定期的な来院を うながし、その機会を利用してより一層のプライマリケアを実現させるために これを利用しない手はない。 私の臨床では現在 PMTC をやや広義に解釈し、“口の中を洗う、磨く行為全 般”と考えているが、PMTC をシステム化する前と後では、リコールの反応率 が目に見えて高くなった。口腔内のクリーン度が高まっただけでなく、患者の 表情も心なしか明るくなり、重症の歯周病の方からも、腫れなくなった、噛め るようになったという言葉が頻繁に聞かれるようになった。 さらに、「医院サイドで患者さんを継続して管理していく（お世話してい く）」という発想は、スタッフの意識にも大きな変化をもたらした。「この患 者さんを一生診ていこう」という覚悟のようなものが徐々に膨らみ始め、それ ぞれの患者が抱える口腔領域以外の問題も、メインテナンスを重ねる度に掴み やすくなってきたのも予想外の成果だった。 現在、PMTC は当院において欠かすことのできない医療行為であり、口腔ケ アの要としておおいに役立っている。 口腔ケアから全身のプライマリケアへ 昨今の歯科雑誌の特集や講演会、研修会の動向などを見ると、相変わらず一 部の高度な専門技術や、新材料、新技術の習得に関するものが数多く見受けら れる一方で、咬合不全が全身に与える影響や、歯周病、口腔乾燥症などと全身 疾患との関わり、あるいは要介護高齢者の誤嚥性肺炎の問題など、従来の歯科 領域を越えて一般医科との隣接領域に注目した企画が散見されるようになって きた。 その反面、それらに関する具体的な事例についての一般臨床からの報告はい まだ乏しい状況にある。その理由は、継続した口腔ケアを通して全身の健康に 関わる習慣が、現在の歯科医療においていまだ未成熟のためと思われる。 16） PMTC や口腔洗浄、漢方も含めた各種薬剤や含嗽剤の使用法など、自院にお ける口腔ケアのシステムを見直すことで、さまざまな全身疾患を持った患者の ヘルスケアだけでなく、一般医科がいまだ見過ごしているプライマリケアの領 域においても、今後歯科医療が積極的に関わる可能性がますます広がっていく ことと思う。 歯科の主流が、従来の歯科領域に限定した医療から、全身のプライマリケア に徐々に移行するのは、いわば「時代の意志」ともいうべき流れであり、歯科 医師、歯科衛生士には、専門の枠を越えたより一層の研鑽を期待するとともに、 行政、教育の担当者には、それを支援していくためのシステム作り（予防･管 ・・ 理に対する保険行政上の評価付け、包括的視点に立ったプライマリケア専門医 の育成など）をぜひ早急にご検討願いたい。 17）18） 最後に、多くの疾病予備群（未 病） の人々に対する健康支援（ヘルスプロ 19）20） モーショ ン） こそ、医療にたずさわるすべての者にとっての究極の目標であ ることを強調して稿を了えたい。 Continue to learn as though you would live forever : adjust your life as though you would die tomorrow (Dr. Kelly of Hopkins-Surgeon,Scientist,Christian) 1）日野原重明：「医療と教育の刷新を求めて 1979.医学書院.東京.P84-85 2）日野原重明： 「医学･医療の方向転換—私の提唱」医学書院.東京.1991.p120-121 3）内山茂： 「ライフステージを考えた補綴処置」.補綴臨床. Vol.26, No .4,1993.p499 4 ） Roy C..Page ： 「 歯 科 学 研 究 — 歯 科 臨 床 へ の 貢 献 」 歯 界 展 望 .Vol.87, No .5,1996-5.p961086 5）北川原健：「歯周病と個体差」.650：71-82、1996 6）日野原重明座談集「医療と医学教育の新しい展開」1983.医学書院.東京.p1125） 7）石井拓男：「これからの歯科保健医療」.歯界展望 Vol.89, No .1,1997-1.p96 8）豊島義弘：「かかりつけ歯科医の行う齲蝕管理」.,50（3）：27,1997 9）日野原重明：「医のアート」.中央法規出版.1987.東京 p129 10）花田信弘、日野原重明：「歯科医はプライマリ･ケア医になれるか」.歯界展 望 Vol.91, No .1,1998.p49 11）中川米造：「医療的認識の探求」.医療図書出版社.東京.1975.p140-144 12）日野原重明：「医と生命のいしずえ」.同文書院.東京.1991.p55 13) 日野原重明：「看護のアート」.中央法規出版.1988.東京ｐ224 14）内山茂：「口腔ケアと PMTC」.日本歯科医師会雑誌.1999 年３月号.p 15）ジョン・フライ：「プライマリ・ケアとは何か―医療への新しいアプロー チ」.医学書院. 東京.1981.p72 16 ）柿 木保明：「口腔乾燥症の診断・評価と臨床対応」 .歯界展望 Vol.95, No .2,2000-2.p331 17）荒井保夫：「医の名言」中央公論新社.東京.1999.p22 18）永田勝太郎：「QOL 全人的医療がめざすもの」講談社.東京.1992.p43-45 19）中村譲二、西片寿和、鶴本明久：「ヘルスプロモーション事始め」.歯科衛 生士.Vol.22, No .1,1998.p18 20）中村千賀子「ヘルスプロモーション」 ：.the Quintessence.Vol8.No12.1989.p28