B型肝炎ワクチン(ヘプタバックス③― I)接種予診票

医療機関控 複写①
B型 肝 炎 ワクチン(ヘ プタバ ックス③―I)接 種 予 診 票
接 種 希 望され る方 へ :太 ワク内 にご記 入 ください。
なお、ご記 入 いただいたご氏 名 'ご 住 所 等 の情 報 (以 下「個 人情 報 」といいます 。)は 、予 防接 種 に係 る予 診 の
目的 にのみ使 用 いたします 。また、個 人情報 の 安 全 管理 のため に必 要 な措 置 を講 じ、適 正 に保 持 いたします 。
男
大正・昭和・平成
生年 月 日
女
予防接種 を受
ける人 の 名前
年
歳
(満
保護 者 氏 名
住所
(未 成 年 者 接種 時 )
電話
月
日
か 月)
:
:(
)
一
質 問事項 (あ てはまる項 目を○ で囲ん でください)
今 日の体温は何度ですか ?
1。
度
2 今 日、体 の具合の悪 いところがありますか。
3.最 近 1か 月以内に病気にか か りましたか 。
4.生 まれてから今までに心臓、血管、血液、腎臓、肝
はい
症 状(
はい
病
ひきつけ(け いれん)を おこしたことがありますか。
はい
6
今までに薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出
たり、体の具合が悪くなったことがありますか。
はい
今までに天然ゴム(ラ テツクス)製 品を使つた際、皮膚
に発疹 やじんましんが出たり、体の具合が悪くなった
ことがありますか。
はい
名(
)
いいえ
いいラ
L
時期 (
)
いいラ
こ
)歳
薬・食品名 (
いいラ
l
)
いいラ
L
はい
予防接種名 (
とがありますか。
9.1か 月以内に予防接種を受けましたか。
いいえ
)
病 名(
5
8.今 までに予防接種を受けて体の具合が悪くなったこ
時)
はい
臓、脳神経、免疫不全症などの病気にかか り医師 の
診察を受けたことがありますか
7
分 (午 前・午後
)
いい,こ
)
いいえ
はい
予防接種名 (
10 現在、妊娠していますか。又はその可能性がありま
すか。
いいラ
L
はい
11.そ の他、医師に相談したいことがあれば記入してください。
医師 の記入欄
以上の問診及び診察の結果、今 日の予防接種は (可 能 ・見合わせる
B型 肝炎ワクチン接種希望者 医師の痴
)医師の署名
ださい。
結果、掛 重力河 能と半J断 された後にご記入く
)
私は、医師の診察・説明を受け、B型 肝炎ワクチン接種の効果や副反応などについて理解 した上で、接種を
希望します。
平成
年
月
日
被接種者署名
(※
自署できない方の場合、家族などの代理人が署名し、代理人氏名および被接種者との続柄を記入ください)
*医 師記入欄 (接 種希望者は以下の欄に記入しないでください。)
使 用 ワクチン
ワクチン
:
Lot No:
カルテNo
接種 量 (経 路 )
025/0.5 mL
(皮 下 /筋 肉 内 )
実施場 所 口
接種 医師名
実施場所
医師 名
接種 年 月 日
(西 暦 )
年
月
日
‐
B型 肝 炎 ワクチンの 接種‐
にういて
￨‐
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￨
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■ ■
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‐
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B型 肝 炎 の 予 防接種 を実施するに当たつて、受 けられ る方 の健 康状 態をよく把 握する必要 があります。そのた
め 、裏 面 の 予診 票 にできるだけ詳 しくご記 入 ください。ご高 齢 もしくは未 成 年者 の 方などでご 自身での記 入 が
難 しい方 が 接種 を希 望され ている場 合 には、健 康 状 態をよく把 握 しているご家 族 など代 理 人 の方 が ご記 入 く
ださい。なお、原 則 として接種 される方 の 接種 希 望確 認 ができない場 合 は接種 できませ んので予めご了承 くだ
さい 。
(I)接 種 対 象 について
B型 肝 炎ウイルス保 有者 (特 に HBe抗 原 陽性者 )の 体 液 (特 に血 液 )に 接触する可 能性 が高 い方 は、
あらかじめ B型 肝 炎 ワクチンを接種 して、免疫をつ けておくことが 勧 められ ています。
接種 に際 しては、あらか じめ被 接種 者 の
HBs抗 原 、HBs抗 体を測 定 し、両 方 ともに陰性 の方 に対 して
接種 します。
(I)接 種 時期 について
年 間を通 じて接種 できます。一 般 的 に3回 接種 することにより免疫を獲 得 できる確 率 が 高まることが 知
られているため、接種 は原則 として3回 (初 回、lヶ 月 日、6ヶ 月 日)行 います。
【接種 が不 適 当な方 (予 防接種 を受 けることが適 当でない方 )】
次のいずれか に該 当すると認 められ る場 合 には、接種 を受 けてはいけません。
1 明らかな発 熱を呈 している方 。
2 重 篤な急性疾 患 にかかつていることが明 らかな方
3 B型 肝 炎 ワクチンの成分 によつてアナフィラキシーを呈 したことがあることが明らかな方 。
4 上 記 にあげる方 のほか 、予 防接種 を行うことが不適 当な状 態 にある方 。
他 のワクチンとの 接種 間隔 】
【
生 ワクチンの 接種 を受 けた方 は、通 常 27日 以上 、また他 の不 活 化 ワクチンの接種 を受 けた方 は、通常
6日 以 上 間隔を置 いて B型 肝 炎 ワクチンを接種 してください。
【接種を受 けるときの注意 】
1
2
からだの具体 の悪いときは接種 を受 けないでください。
接種 を受 ける日に、必ず体 温を計 っておいてください。
【接種 後 の注 意 】
1
接種 当 日は激 しい運 動を避 けてください。(接 種 当 日の入浴 は差 し支えありません。ただし注 射 したところ
をこすらないでください。)
2
接種 後 に発 熱 したり、接種 した部 位 が腫れ たり、赤 くなったりすることがありますが 、一 般 にそ の症 状 は軽
く、通常 、数 日中に消失 します。
3
接種 後 は 自らの健 康 管 理 に注意 し、もし、高 熱 や体 調 の 変 化 、その 他 局 所 の異 常 反応 に気 づ いた場 合
は、ただちに医師の診療をうけてください。
03-12 HB2-10-」 ―F01-C