とに同意します" (家庭状況欄に押印 して下さい。) こども園への入所

平 成28年
度 申込 用1号
児 童 入 所 申込 書
坂 ノ市 こ ど も園長 殿
こ ど も園 へ の入 所 につ き 、次 の通 り申 し込 み ます 。 な お 、保 育 料 の 算 定 の た め 、 大 分 市 が 保 有 す る情 報 に基 づ き決 定 した利 用 者
負 担 区分 ・保 育 料 にっ い て決 定 す る こ とに 同意 します 。(家 庭 状 況 欄 に押 印 して 下 さい。)
〒
保護者 の
住所 ・
住所
連絡先
電 話番 号
一
大分市
父
(自宅)一
希望す る
平成
一
年
月
日
(携 帯)母
か ら1.小
利用期間
性別
ふ りが な
男
成
(
申
込
)
児
童
年
生 年 月 日(H2714!1時
点)
H歳
●
入
所
●
女
ふ りが な
男
且
歳
○
●
女
ふ りが な
男
且
歳
●
●
女
氏名
続柄
ふ りが な
ふ りが な
ふ りが な
●
■
●
●
蒸
含 況
む
ふ りが な
日
まで
支給認定状況
支給認定証番号
□済
□申請中
□同時申請
□未済
□済
□申請中
□同時申請
□未済
□済
□申請中
□同時申請
□未済
(※ 園 記 載)
(※ 園 記 載)
(※園 記 載)
承認印
印
印
歳
●
S・
月
歳
S・ 且
ふ りが な
一
勤務先(学 校名)
S・ 且
母
立
一
歳
父
峯奇
嚢
者 児
●
生年月 日
S・ 且
※
一
学校就 学 前
2.平
氏名
一
印
●
且
歳
●
●
印
●
●
印
S・H歳
父母 の
□同居
状況
□その他()
退所履歴
申 込 児 童 ま た は 申込 児 童 の 兄 弟 に つ い て 、 保 育 施 設 を退 所 した こ とが あ りま す か?
口無
□有
併願状況
□別居
□単身赴任
□離別等
□離婚調停中(裁 判中含む)
・児 童 名()
→
・理 由
申込 児 童 に つ い て 、2号 と併 願 し ます か?□
はい
□いい え
→ は い と答 え た 方 に っ い て 、 ど ち ら も 入 所 が 内 定 した 場 合 どち らを 選 び ます か?□1号
□2号