作成者：三菱重工 稲田 エラーマネジメント研究会 第 8 回定例研究幹事

作成者：三菱重工 稲田
エラーマネジメント研究会
第 8 回定例研究幹事会
1. 日時 平成 20 年 4 月 17 日（木）
議事録
13:00～17:30
2. 場所 日本原子力産業協会 第 2 会議室
3. 出席者（敬称略）
幹事：
三角（リーダー）
、清川（副リーダー）
、奈良（東電）、氏田（エネ総研）
、
弘津（電中研）
、伊藤（日立）
オブザーバー： 下川（JNES）
、稲田（三菱）
事務局：
岡澤（原産協会）
4. 会議の概要
これまでの討議のもとに、平成 19 年度報告書の草案を作成し、その内容確認及び討議を実
施した。
報告及び討議の概略は以下の通り。
（１）平成 19 年度報告書内容確認及び討議
1 社内インシデント事例の分析
・ 拡張 CREAM 法、FT 図等の各手法では、時系列表の記載方法が微妙に異なる。今回は拡張
CREAM 法の時系列表のみを用いる。他 2 種の手法にはその旨を記載する。
・ 拡張 CREAM 法の分析結果において、時系列表と分析表でのエラーモードを同一にする必
要がある。
・ 他 2 種類の分析結果について、要約（A4 1 枚程度）を作成する。またそれらは、関連資料
（5 章）の一部とする。
2 エラーマネジメントプロセスモデルの拡張（中村モデルの拡張）
・ 図中の数字（0～④）と Phase が対応しておらず、図の説明、図中の内容についての説明文
があると良い。
・ 氏田幹事より中村幹事に連絡し、報告書について調整する。
3 FRAM の考え方と組織事故分析への適用研究
・ インシデント事例で取り上げている日立耐震計算の問題が、FRAM の分析事例一覧の中に
ある。
「日立耐震計算偽装問題」と記載されており、事象の本質と異なる印象を与えるため、
「日立耐震設計不適切問題」に変更する。
（小松原先生、伊藤幹事合意済み）
・ また上記「日立耐震計算不適切問題」の FRAM 分析結果があれば報告書に掲載したい。
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4 集積 RCA 検討
・ 本幹事会にて討議している集積 RCA は、詳細 RCA を実施したものからの共通要因分析も
含んでいる。また、JEAC4111 追補版に記載の内容からも、本内容は集積 RCA（医療）と
いうよりは、共通要因分析の考え方を示しているものである。そのため、再度記載内容を
検討する。
（清川幹事）
・ 表 4.1.1 の各社（日立、東芝、三菱）アンケート調査結果の比較は記載しないこととする。
5 日立、三菱の集積 RCA の考え方について
・ それぞれ添付資料として記載する。
・ 三菱集積 RCA の考えに関して、ルールの有無をどう考えるかが課題と思われる。手順書に
あるものが全てではなく暗黙知のものもある。実施していく中で、フローをブラッシュア
ップしていくのが良い。
（２）共通要因分析の考え方
氏田幹事より、共通要因分析の考え方について報告がなされた。
・ 組織事故、
不祥事が根本原因分析対象であり、
それらの共通要因分析が集積 RCA と考える。
・ 「引き抜け」事象のように根本原因分析をしていく上で共通要因分析を行う必要が出てく
る事例がある。
→ これら考え方をまとめて関連資料として報告書に記載する。
（氏田幹事）
（３）平成 19 年度報告書について
報告書の構成（概略）は以下の通り。
1. まえがき
2. ヒューマンエラー分析手法を用いた社内インシデント事例の分析
2.1 事例の概要
2.2 事例分析
（拡張 CREAM 法）
2.3 事例分析から得られる教訓
3. 組織事故・不祥事への展開の方法について
3.1 エラーマネジメントプロセスモデルの考え方と事例紹介
3.2 FRAM の考え方と組織事故分析への適用研究
4. 共通要因分析について（仮）
4.1 共通要因分析の枠組みの検討（仮）
添付資料 4.1­1: 共通要因分析の考え方について
添付資料 4.1­2: 共通要因分析の取り組み手法案
4.2 共通要因抽出例（仮）
4.3 共通要因分析の実施例について
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5. 関連領域調査
5.1 共通要因分析の考え方
5.2 社内インシデント事例の分析
5.2­1 人間エラー発生 FT 図
5.2­2 HINT/J­HPES
5.3 NUSIA 事例の分析一覧
5.4 海難事故 CREAM 分析
6. 結論と今後の予定
（４）報告書の様式について
1. 文字は基本 MS 明朝 10.5pt とするが、他フォントを使用しても良い。
2. 表、図、添付資料の番号の取り方は下記例を参照。
例） ４．２章の表、図：表４．２－１、 図４．２－１
3. 報告書の右上に各自の名前を記入する。
5. その他
・ 次回研究幹事会は 平成 20 年 5 月 13 日（火）9:00～12:00、原産協会にて開催予定。報告
書の最終確認を行う。尚、JANTI の RCA 研修会講師メンバーは 9:00～11:00 の予定。
・ 各自担当分の内容を電子データで 4 月 25 日、5 月 2 日までに三角リーダー、稲田まで提出
願います。