特定口座廃止・特定口座異動届出書

部店コード
特定口座廃止・特定口座異動届出書
扱者コード
口 座 番 号
（兼 特定口座源泉徴収選択廃止届）
（兼 源泉徴収選択口座内配当等受入終了届出書）
平成
年
月
日
丸三証券株式会社 御中
ご住所
〒
―
お電話番号（
）―（
）―（
）
（フリガナ）
ご氏名
（フリガナ）
生年月日
明・大・昭・平
年
月
日
○ 廃止・コース変更 （該当する□に✓印をご記入ください。）
特定口座の廃止
廃 止・コース変更
（一般口座への変更）
※特定保管勘定の廃止
※特定信用取引勘定の廃止
□
特定口座源泉徴収選
択コースの廃止
□
（簡易申告コースへの変更）
源泉徴収選択口座内配
当等の受入終了
□
租税特別措置法第 37 条の 11 の 3 第 1 項又は第 2 項の規定の適用を受けることをやめたいので、租
税特別措置法施行令第 25 条の 10 の 7 第 1 項の規定により、この旨届出ます。
私は、租税特別措置法第 37 条の 11 の 4 第 1 項の適用を申込んでおりましたが、同規定の適用を受け
ないことを届出いたします。
貴社が支払の取扱いをする上場株式等の配当等につき源泉徴収選択口座に設けられた特定上場株式
配当等勘定への受入れをやめたいので、租税特別措置法第 37 条の 11 の 6 第 3 項の規定に基づきこの
旨届け出ます。
○ 店舗移管
私は、租税特別措置法 37 条の 11 の 3 第 1 項又は第 2 項の規定の適用を受ける特定口座に係る貴社への届出事項を下記のとおり変更したいので、租
税特別措置法施行令第 25 条の 10 の 4 第 2 項の規定により、この旨届出ます。
店 舗 移 管
（店舗移管を行う場合は、左の□に✓印および内容をご記入ください。
）
□ 他の営業所へ移管します。
※移管希望日がある場合
移管希望年月日
□ 可能な限り早い日
（平成
年
月
日）
移管前
移管後
部店名（店コード）
（
）
（
）
所在地
特定口座に係る
設定の種類
源泉徴収選択
届出書の提出
□ 特定保管勘定・特定信用取引勘定
有
無
□ 特定上場株式配当等勘定
有無のいずれかに○印のうえ、有の場合はその提出年月日
平成
年
月
日
【社用欄】
営業所等の
特定口座を開設
している営業所等
摘要
（2016.6.22 改）
所在地
部店名
受理日付印
店コード
管理責任者
入力者