首都圏ダービー 有明シリーズチケット申込書

株式会社埼玉ブロンコスチケット担当行き
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送付日 年 月 日
首都圏ダービー 有明シリーズチケット申込書
氏名
住所
〒 − 電話番号
ＦＡＸ番号
ｅ−ｍａｉｌ
日程
購入チケット
（ ）1月17日（土）
（ ）1月18日（日） 席種
購入枚数・金額
ビジターシート ￥3,000
枚＝￥
ＳＢ席（一般） ￥2,500
枚＝￥
ＳＢ席（中高生） ￥1,200
枚＝￥
ＳＢ席（小学生） ￥700
枚＝￥
Ａ席（一般） ￥2,000
枚＝￥
Ａ席（中高生） ￥1,000
枚＝￥
Ａ席（小学生） ￥500
枚＝￥
※両日ご購入の場合はコピーしてご利用下さい。
合計枚数
合計金額
枚
￥