入 学 申 込 書

校長
課長
係長
係
入 学 申 込 書
ＮＯ
受付
年
月
日
函館自動車学校
※太線で囲んであるところだけ記入して下さい。(免許証をお持ちの方は所持免許欄にご記入下さい。）
フリガナ
氏
名
本
籍
住
所
性 別 生 昭和
年
月
男 ・女 日
印
年
月
日
平成
(
才）
〒
〒
勤務先
（学校名）
方ＴＥＬ（
）
方ＴＥＬ（
）
入 学 希 望 日
希望する車種を〇で囲んで下さい。
普通車ＭＴ　・　普通車ＡＴ ・ 大型特殊
大
型 ・ 中　型 ・ 限定解除
平成
平成
年
平成
有 効 年
年
月
月
日まで有効
〇
印
を
付
け
て
下
さ
い
免
年
月
日
視
適
性
試
験
結
試
験
裸
眼
矯
正
右
眼
左
適
深
眼
・
平成
年
月
日
免
平成
年
月
日
否
適
・
否
大 中 普 大 自 小 原 け 大 中 普 大
ん 型 型 通 特
型 型 通 特 二 特 付 引 二 二 二 二
眼
※身体各部に障害のある方
身体に少しでも障害のある方は
受け付けまで申し出て下さい。
連絡所名
住所
３回
条
許
・　手足の指が１本でも欠損又は屈伸でき
ないような場合
・　身障者手帳をお持ちの場合
・　現在治療中の為病院などに通院している
方も受け付けまでお申し出下さい。
力
２回
試験結果
両
視
誤差（２ｃｍ以下）
表 １回
第一種
力
色彩識別
果
。
許 第二種免許
件
氏名
適
・
日
夜間（１７時４０分）
日
所 免許証番号
免許の条件等
持
月
夜間（１７時４０分）希望の方は〇で囲んで下さい。
二輪（大型 ・ 普通 ・ 小型） ・ けん引
交付年月日
年
否
ＴＥＬ
交通違反の申出書
あなたが入校以前に交通違反等がありますと、試験に合格しましても運転免許が
取得できない場合がありますので、正確に記入して下さい。
なお、運転免許に合格されても交通違反や交通事故などがある方は、運転免許の
交付に際し拒否または保留の処分がされても、当校は一切その責任を負えませんの
で、あらかじめ承知下さい。
（該当するものを○で囲んで下さい。また「ある」に○をつけた方は、その内容を記入して下さい。）
○　免許取消処分　[ ない・ある　]
(
年　月　日　欠格期間　年）
○　無免許運転　[ ない・ある　]
(
年　月　日　）
○　免許停止処分　[ ない・ある　]
(
年　月　日　停止期間　日間）
○　交通違反・事故　[ ない・ある　]
(
年　月　日　違反名　）
・　上記のとおり事実相違ありません
・　過去に交通違反や交通事故などの経歴は一切ありません
平成　年　月　日
氏　名　印
誓　い
入校中又は卒業後にあっても、次のことを守ることを誓います。
○　学校内の規則を守り、又学校の指示に従います。
○　道路交通法を守り、特に無免許運転はしません。
○　免許取得後も交通ルールを守り安全運転をします。
函館自動車学校
校
長　平成　年　月　日
殿
氏名　印
親権者等の保証人（未成年者の方は必ず保証人をつけて下さい。）
住　所
氏　名
印
続　柄
電　話 （　）
※　免許取得にあたり下記の事項に対し該当する方は、運転適性上免許を受けられない場合がありますので、
事前に運転免許試験場の運転適性相談を受けることをお勧めします。
函館方面運転試験場適性相談（ＴＥＬ　0138-46-2007)
・　病気を原因として、又は原因があきらかでないが、意識を失ったことがある。
・　病気を原因として発作的に身体の一部分又は一部のけいれん、又はマヒを起こしたことがある。
・　十分な睡眠時間をとっているにもかかわらず、日中活動している最中に眠り込んでしまうことが、週に３回以上ある。
・　病気を理由として、医師から免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。
様式１
同
同
意
意
事
書
項
○印で囲んで下さい。
◎ 利用目的のこと。
あなたが入校(所)申込書に記入した個人情報を函館自動車教習所（以下「当
校」という。
）が次の目的で使用することに同意いたしますか。
⑴ 道路交通法で定められた日常の教習業務を実施するため。
はい・いいえ
⑵ 学校事業に関連するアフターサービス並びに各種イベント及び各種講
習会に関する情報をお知らせするため。
⑶ ダイレクトメール等により入校案内を送付するため。
<確認事項>
ⅰ あなたは、あなたが「入学申込書」に記入した個人情報については、当校との教習契約成立
時点からいつでも開示(確認)請求する権利を有します。また、開示した結果、当該情報が誤
っていることが判明した場合は、遅滞なく訂正、追加及び削除して、あなたに通知します。
ⅱ あなたは、あなたが「入学申込書」に記入した個人情報については、当校との教習契約成立
時点からいつでも当該情報の利用を拒絶し、または消去する権利を有します。但し、この場
合は教習業務が遂行できなくなるので、当校を退校していただきます。
ⅲ あなたが「入学申込書」に記入した個人情報について、当校は、第三者との共同利用はいか
なる場合にも行いません。
ⅳ あなたが「入学申込書」に記入した個人情報は、在籍期間が満了してから最長３年間保管し
た後、当校が責任を持ってシュレッダー等で廃棄処理いたします。
ⅴ 上記ⅰの個人情報の開示(確認)及び誤った個人情報の訂正、追加、削除などを希望される場
合は、営業時間内であればいつでも受け付けますから当校の定める書面を提出して下さい。
その際、本人であることを確認できるもの(運転免許証など)を用意して下さい。
ⅵ 個人情報の取扱いに関する問合せ先は、次のとおりです。
函館市川原町 19 番 20 号
函館自動車教習所「苦情・相談窓口」
電話 ０１３８(５５)２２２２
函館自動車学校
管理者
殿
上記の記述に対してすべて同意いたします。
平成
年
月
日
あなたの住所個
あなたの氏名
メールアドレス
㊞
保護者氏名
㊞
入　校　事　前　調　査　表
氏　名
１　病気を原因として、又は原因は明らかではないが、意識を失った　□
ことがある。
２　病気を原因として、発作的に身体の全部又は一部のけいれん又は　□
麻痺を起こしたことがある。
３　充分な睡眠をとっているにもかかわらず、日中、活動している最　□
病
気
の
症
状
等
申
告
欄
中に眠り込んでしまうことが週３回以上ある。
４　病気を理由として、医師から、免許の取得又は運転を控えるよう　□
助言を受けている。
５　運転に支障のある病気・怪我等をしている。　□
６　１～５のどれかに該当する方で、申請前に運転適性相談を終了し　□
ている。
７　１～５のどれにも該当しない。　□
８　応急救護の資格をもっている。　□
（医師、看護師など）
９　オルソレンズ（角膜矯正レンズ）を使用している。　□
〈記載欄〉
備考　１　該当する箇所の□にレ印を付けてください。
２　項目６に該当する方は、相談を終了した日及び相談終了番号を記載欄に記載して
ください。
入校時の希望・要望調査
入校生の皆様から運転免許取得のための教習期間、方法等の希望、要望を
お聞きして出来る限りその希望、要望に答えられる教習をしていきたいと考えて
おります。下記調査票でお答え下さい。
1
希望される教習コース
ベーシックコース
2
マイペースコース
短期コース
安心コース
週(　)日くらい
その他（　）
教習時間について
①通学可能日数
毎 日
②教習希望時間
午 前
午後
（　）時以降
何時でも
3
指導員の指名がありましたら記入して下さい。
4
指導員の指名のない方は次の指導員の中から答えて下さい。
若い男性指導員
中堅の男性指導員
女性指導員
特に無し
5
指導員に望む指導方法
6
参　考
入校する動機についてお尋ねします（複数可）
その都度
指導員名
ベテランの男性指導員
広告・ホームページを見て
知人、友人の勧め
両親家族の勧め
職場の人の勧め
取次店の紹介
函自職員の勧誘
その他　（　）　○ベーシックコース
指導員担当制による基本コース、技能教習は担当指導員の空いている
日時を探してご自身で予約していただきます。
○マイペースコース
自分の予定を優先しなければならない方へのオススメコース。
担当指導員との打ち合わせで自分の予定に合わせて教習プランを設定
するコースです。
○短期コース
短期で免許を取りたい方へのオススメコース。１ヶ月内免許取得を目標に
教習プランを予め設定して教習をするコース。
○安心コース
運転に自信がない方にオススメコース。教習時間がオーバーした場合
でも追加料金がありません。
生年月日
氏 名
昭和
平成
年　月　日　歳