Title 胆道系に対する迷走神経肝枝切離の影響とその対策とし ての総肝

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胆道系に対する迷走神経肝枝切離の影響とその対策とし
ての総肝動脈周囲交感神経切離術
有吉, 秀生
日本外科宝函 (1986), 55(2): 346-357
1986-03-01
http://hdl.handle.net/2433/208609
Right
Type
Textversion
Departmental Bulletin Paper
publisher
Kyoto University
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,1986
胆道系に対する迷走神経肝枝切離の影響とその対策
としての総肝動脈周囲交感神経切離術
山口大学医学部外科学教室第 2講座（指導：石上浩一教授）
有 吉 秀 生
〔原稿受付：昭和60
年1
2月1
0日
〕
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索引語：迷走神経肝校切離，幹迷切，胆のう内圧，総肝動脈周囲交感神経切離術，カテコールアミン畿光組織化学
的染色法．
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胆道系』ζ対する迷走神経肝枝切離の影響とその対策としての総肝動脈周囲交感神経切離術
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ro
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ドレナー ジ手術として開腹後に幽円形成術を追加した．
I はじめに
また腹部正中切開のみにて以下の 3群を作製した．な
迷走神経切離術の胆道系におよぽす影響については，
お各群とも例数は 5匹ずっとした．
l迷切後には胆
引が臨床的ζ
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年 B
4
3
9
1
n群
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C拡張し弛緩する乙とによって胆石が生じ
のうが 2倍 I
b. 迷走神経肝枝切離群
やすいととを報告して以来，数多くの同様な報告がな
c. 肝枝切離および総肝動脈周囲交感神経切離群
されている。それ以後の研究によって迷走神経と胆道
) 胆のう内圧測定
3
機能との間には密接な関係があるととが明らかになっ
てきたが，未だに議論の多いところである ．
C
われわれの教室では，以前より迷走神経の重要性 I
術後 2週間にて再開腹し，胆のう管を周囲の組織を
lて結殺した．続い
損傷しないよう注意深く 6号絹糸ζ
Cカソトダウンチューブを挿入し， 4号
て胆のう底部I
胃管壁内埋込み胸腔内食道胃吻合術16,lぺ 胃 切 除 術 後
Cて縫合・固定した．とのチューブを介して日本
絹糸 I
Cて
p法 I
i
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rk接続し o
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.1t
光電 LPU0
胆石症などについて臨床的および実験的 K検討してき
胆のう内圧を測定した．なお，セルレ イン（セオスニ
注目し，迷走神経部分的保存胃全摘術
＞，迷走神経
4
3
.
J
I
0μg静注後の内圧の
，テトラガストリン 5
） 5μg
丞
ン
．
た
今回著者は，あらためて迷走神経肝枝切離術の胆道
0ml注
変化より，また十二指腸上部へのオリーブ油 5
機能におよぽす影響について，胆のう内圧・総胆管内
入時の内圧の変化より，胆のう収縮能を比較した．続
圧を測定するととにより検討し，加えて総肝動脈周囲
いて胆のう内に新たに別のカ ットダウンチューブを挿
交感神経切離術を併施した場合の変化についても実験
入・固定し，このチューブより蒸留水を注入したとき
的に検討した．
の内圧上昇率より胆のう壁のコンプライアンスを測定
とより，胆のう壁内のカ
p 法l
r
a
l
l
i
H
k
c
l
さらに， Fa
テコールアミンの量を測定し，迷切による神経支配の
変化について検討を加えた．
. 実験方法
I
I
し検討した．
) 総胆管内圧測定
4
Lて総胆管を結
総胆管・胆のう管合流部より末梢側 I
Cカット夕、、ウンチュープ
殺し，これよりさらに末梢側 I
C
p法 I
i
nt
e
p
を挿入・固定し，胆のう内圧と同様に o
) 実験動物
1
て測定した．胆のう内圧測定と同様に，セJレレイン 5
時間以上
0
0kg前後の雑種成犬を使用した. 2
体重 1
0μg静注後，および十二指腸
，テトラガストリン 5
μg
0）を
⑧5
絶食としたのち，塩酸ケタミン（ケタラー Jレ
kgB.W.の割合で筋注後，手術台に固定した．
/
0mg
1
0ml
0
Cて静脈路を確保し，ソリタ T35
エラスター針 I
kて維持輸液を実施，ベントパルビタールナトリウム
.W.の割合で静注
kgB
/
0mg
（ネンブタール町 を 2
rRo
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i気管内挿管を施行し，A
した．次ζ
rkて調節呼吸とした．
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o
0を使用し r
6
) 実験動物作製方法
2
C対する重要性を確認す
まず迷走神経肝枝の胆道系 I
l幹迷切群を作製した．
るために幹迷切との比較を目的ζ
lて迷走神経前神経幹および後神経
幹迷切は，右開胸ζ
nより約 3cm上方の部で切除し，
o
i
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c
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幹を E
測定法
. 胆 道 系 の 内 圧E
図1
日 外 宝 第5
5
巻 第 2号（昭和6
1
年 3月
）
3
4
8
イ）
口）
図2
. セルレイン注射による胆のう内圧の変化
イ）幹迷切群，ロ〉肝枝切離群
上部へのオリープ油注入後の内圧の変化を比較・検討
は，両群ともすみやかにおとり，胆のう収縮が確認さ
れた．胆のう内圧の上昇率は幹迷切群では 9
.
8
6土0
.6
4
した．
5
) 胆のう壁の神経支配の変化
Falck-Hi
l
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a
r
p法を使用し， shamo
p
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r
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i
o
n群，肝
cmH20
，肝枝切離群では 8
.93±0.78cmH20で両群
の間で有意差はみられなかった. shamo
p
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r
a
t
i
o
n群で
枝切離群，肝枝切離および総肝動脈周閉交感神経切離
は1
3
.
1
6土 0
.
3
7cmH20となっており，前 2群との聞
群の 3群について，胆のう壁内のカテコールアミンの
に有意差（ pく 0
.0
1）があり，前 2群では胆のう収縮能
量を畿光組織化学的に比較・検討した．
の著明な低下が認められた．
図 3のように，テトラガストリン注射後の胆のう内
I
I
I
. 実験成績
p
e
r
a
t
i
o
n群でわずかな上昇を認め
圧の変化は， shamo
A. 幹迷切群と肝枝切離群の比較
たが，セ Jレレイン注射の際ほどはっきりした変化では
1
) 胆のう収縮能について
なく，幹迷切群・肝枝切離群ともにわずかに上昇する
図 2のように，セルレイン注射後の胆のう内圧上昇
ものや反応しないものがあり，有意の差は認められな
ーーーー可ー『【
イ）
口
）
，
同
同
．
，
．
‘
銅v，
・．、
園
図3
. テトラガストリン注射による胆のう内圧の変化
イ
） sham o
p
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o
n群，ロ）幹迷切群，ハ）肝枝切離群
イ）
口）
。
。
1
，
．
、
．
，
凶
.
.
.
.
.
.
，
.
.
.
.
.
.
、
1
2
~
−
2
3
ー
3
5 min
4
両 国H
4
図4
. オリーブ油注入時の胆のう内圧の変化
p
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a
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i
o
n群，ロ）幹迷切群，肝校切離群
イ
） shamo
樹
、
，
−
酬
，．
．
5mi
・
n
胆道系ζ
l対する迷走神経肝枝切離の影響とその対策としての総肝動脈周囲交感神経切離術
1
5
cmH20
3
4
9
H20；，斡迷切群および肝枝切離群では変化が認められ
イ
）
なかった．しかしながら， shamo
p
e
r
a
t
i
o
n群において
も全く反応しないものが 1例あった．
2
) 胞のう壁のコンブライアンス測定
ロ
）
ハ
）
図5
. 胆のう壁のコンプライアンス
イ
） shamo
p
e
r
a
t
i
o
n群，ロ〉幹迷切群，ハ〕肝
枝切離群
かった．
図 5のように，蒸留水注入によって内圧は上昇した
が，幹迷切群の回帰式が Y=-1.2
1十 0
.5
1x
±0
.1
2
0
,
肝枝切離群の回帰式が Y = l.16+0.44X土 0
.
0
8
9と
なっており，両群ζ
i有意の差はみられなかった.sham
o
p
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r
a
t
i
o
n 群の回帰式は Y=-1.09+1.4
6X±0.1
3
1
となっており，前 2群との聞に有意差を認め（ pく 0
.0
1
)
,
迷切によって胆のう壁の緊張性が低下していることが
確認された．
3
) 総胆管内圧測定
図 4のように，十二指腸上部ζ
lオリーブ油を注入し
図 6のように，幹迷切群，肝枝切離群ともにセ Jレ
た際の胆のう内圧の変化 I
Cついては， shamo
p
e
r
a
t
i
o日
レイン注射後に一時的な内圧の上昇を認めた sham
o
p
e
r
a
t
i
o
n群ではむしろ内圧は低下していた
群でわずかな内圧上昇を認めたが（3
.4
3土 0
.78cm
イ）
口
）
図6
. セノレレイン注射κよる総胆管内圧の変化
イ
） shamo
p
e
r
a
t
i
o
n群
， ロ）幹迷切群，ハ）肝枝切離群
イ）
口）
図7
, テトラガストリン注射 l
とよる総胆管内圧の変化
イ
） shamo
p
e
r
a
t
i
o
n群
， ロ）幹迷切群，肝校切離群
、
）
1年 3月
巻 第 2号（昭和6
日 外 宝 第55
0
5
3
a)
一
一
／
、
．
・
・
四
．
，
、
b)
c)
a セルレイン注射による胆のう内圧の変化
図.
）肝枝切離＋総肝動脈周囲交感神経切離群
， b）肝枝切離群， c
n群
o
i
t
a
r
e
p
)shamo
a
図 7のよう に，テトラガストリン注射によっても幹
直線の回帰式は，
46X±
）群では Y＝ー 1.09+1.
a
迷切群および肝枝切離群ともに総胆管内圧の上昇を認
c）群で
,b）群では Y = l.16+0.44X±0.089,
1
3
1
.
0
on群では逆に内圧は低下していた ．
i
t
a
r
めた. shamope
2となっている．乙の ζ
4
2
は y=-1.45+1.06x±0.
B. 総肝動脈周囲交感神経切離術の効果について
とより，肝枝切離によって著明に低下した胆のう壁の
）胆のう収縮能について
1
緊張性が，完全ではないにしても，総肝動脈周囲交感
) sham
図 8のように，セルレイ ン静注直後より a
神経切離術を併施するととによって明らかに改善され
）肝技切離および総肝動
， b）肝校切離群， c
n群
o
i
t
a
r
e
p
o
ている乙とが確認された．
脈周囲交感神経切離群の 3群ともに胆のう内圧の上昇
) 総胆管内圧測定
3
が認められ，胆のう収縮が確認された．胆のう内圧の
.37cmH20,
）群では 13.16土 0
,a
C
上昇は，表 1のよう I
前述のように，セルレインおよびテトラガストリン
注射直後に a）群では内圧の低下， b）群では内圧の上
±
1
.8
2
）群では 1
8cmH20, c
.93±0.7
b）群では 8
昇が認められた．しかしながらの群においては，上
,
5
0.46cmH,Oとなっており， a）群 b）群では t=4.8
昇するも のや低下するものが存在し，一定の傾向が認
5でそれぞれの間で有意の差を
）群では t=4.2
b）群 c
められなかった．
1）.すなわち，肝枝切離によって著明に
.0
認めた（ pく 0
) 胆のう壁の神経支配の変化
4
）群におけるカテコ
， c
群
， b）
群
）
ra
1
2
,1
1
,1
0
図1
低下 した胆のう収縮能が総肝動脈周囲交感神経切離術
を併施する ζ とによって改善されている乙とが確認さ
ールアミン染色の代表的な写真を呈示した．一見すれ
れた．
ばわかるように， b）肝校切離群において，胆のう壁内
) 胆のう壁のコンプライアンス測定
2
図 9のように，蒸留水注入によって上昇した胆のう
， c）群の 3
群
， b）
群
おいて a）
内圧は， その上昇率κ
5
1
cmHzO
。
）
. 3群の
)
1
.0
群間でそれぞれ有意の差を認めた（ pく 0
l
c
5
.
7
. セJレレイン注射による胆のう内圧の上昇量
表1
cvagotomy
i
t
a
p
he
!
!
…
l
a
"
巾 j
a
i
r
e
p
cvagotomyl
i
t
a
p
e
h
n!
o
i
t
a
r
e
p
shamo
Isympathectamy
!
.9
7 I 8
13.16±0.3
Mean±SE(cmH20)
6
4
.
1士0
.8
2
I1
)
b
5
l
Om
J
. 胆のう壁のコンブライアンス
図g
）肝
， b）肝校切離群， c
n群
o
i
t
a
r
e
p
)shamo
a
枝切離＋総肝動脈周囲交感神経切離群
胆道系 I
L対する迷走神経肝枝切離の影響とその対策としての総肝動脈周囲交感神経切離術
3
5
1
図1
0
. 胆のう壁のカテコールアミン染色
shamo
p
e
r
a
t
i
o
n群
のカテコールアミン後光が著明に増加していた．一方
a
）
群
， c）群においては，染色されたカテコールアミン
それ以後多くの研究出品加
によって迷走神経と胆
道機能との聞には密接な関係があるととが明らかにな
の量は少なかった．とのととより，肝枝切離によって
ってきた． しかしながら明確な結論を得られていない
胆のう壁は交感神経優位状態が招来されていると考え
のが現状である．
られた．また ζ の交感神経優位状態となった組のう壁
胆道系の運動機能に関しては，自律神経因子．体液
が総肝動脈周囲交感神経切離術を併施するととにより
性因子以外にも自動能，食餌性化学刺激などの要因が
sham o
p
e
r
a
t
i
o
n 群と同じ状態に戻っているととが形
考えられている却
態学的に裏付けられた．
係についても明確ではないし，自律神経因子一つをと
I
V
. 考 察
迷切と胆道機能については， Boyden& Ringer6＇
が
，
しかしながら，それぞれの相互関
っても研究者によってその結果は多様である．従って，
自律神経因子と体液性因子のどちらを重視するかにつ
いても議論の多いと乙ろであろう．
迷切後I
C胆のうが拡張・弛緩し，食事の摂取によって
肝・胆道系の神経支配加は，交感神経，副交感神経
も収縮が悪い ζ とを報告して以来，多くの同様な報告
がなされている．
および右横隔膜神経によっている．交感神経は大内臓
神経を経て腹腔神経節にいたり，乙の神経節よりの節
3
5
2
日 外 宝 第5
5
巻 第 2号（昭和6
1年 3月
）
図1
1
. 胞 の う 壁 の カ テ コ ー ル ア ミ ン染 色
肝枝切離群
後線維が肝 ・胆道系 K分布している．副交感神経支配
神経肝校切離の胆道系への影響を調べるために，幹迷
は両側の迷走神経である．迷走神経後枝よりのものは
切群との比較を実施した．幹述切は右開胸で実施し，
腹腔神経節を経るものであり，迷走神経前枝よりのも
E-Cj
u
n
c
t
i
o
nより約 3cm口側で迷走神経前神経斡お
のは肝校を経て肝胃間膜の 中を通っ て肝 ・胆道系 I
C至
よび後神経幹を確認し，それぞれを確実に結染・切離
るものである．とれらの神経は肝門部において前肝神
した．また v
a
r
i
a
t
i
o
n を考慮し，食道周閣の索状物を
経叢と後肝神経叢を形成する．前肝神経叢は肝動脈の
用手的に確認し，これらを乙とごとく結数・切離して
周囲にあり，主として左側腹腔神経節よりの線維と迷
完全を期した．こ のようにして実施した幹迷切群と開
走神経前枝よりの分校からなる．後肝神経叢は門脈と
腹操作のみで実施した肝校切離群において，胆のう収
総胆管の背後にあるもので，右側腹腔神経節からの線
縮能，胆のう壁の緊強性，乳頭括約筋の抵抗に関して
維と迷走神経後枝からの分校をうけている ．肝・胆道
は有意差が認められなかった．
系は結局 ζ れらの前・後肝神経叢からの分校によって
支配されている．また総胆管末端部は，胃十二指腸動
幹迷切に伴う合併症の報告は多く，無胃症候群とし
てとらえられている胃全摘術後の肝機能障害，下痢，
脈に沿った神経叢と前・後神経叢および迷走神経後枝
ダンピング症候群などM もよく知られている ，胆道機
よりの分校によって支配されている，
能ζ
l限定して考えると，胆のう収縮能の低下，胆のう
迷走神経肝校は，迷走神経前枝が食道裂孔を通過後
壁の緊張性低下，乳頭括約筋の抵抗増大などの影響が
間もなく 2つに分岐したものの一方で，肝床縁 I
C沿っ
報告されている品目， 37＞.著者の実験においても諸家の
て小網内を肝門部 I
C向かって走り，胞のう，総胆管お
報告と同様に胆のう収縮能の低下，胆のう壁の緊張性
よび勝の一部ζ
l分布している．
低下，乳頭括約筋の抵抗増大などが確認できた．また，
著者は，先ず神経性因子の主体となる べき この迷走
このような変化はと くに迷定神経肝技が切離されてい
胆道系ζ
l対する迷走神経肝枝切離の影響とその対策としての総肝動脈周囲交感神経切離術
3
5
3
図1
2
. 胆のう壁のカテコー Jレアミン染色
肝枝切離＋総肝動脈周囲交感神経切離群
るためであろう ζ とも臨床的3川ζ ，また実験的a•> I
Cも
たが，幹迷切群，肝枝切離群， shamo
p
e
r
a
t
i
o
n群との
確かめられている．
聞に有意差を認めえなかった．麻酔の影響も含めて，
B
a
r
n
e
t
t
5＇は，ヒトの胆石がイヌの胆のう内で溶解
より生理的な状況下での検討が必要であるかも知れな
する反応を利用して幹迷切群と肝枝保存群との比較を
いが，もし神経性因子を主体と考えればとくに問題は
実施した結果，肝枝保存によって正常の胆のう機能
ないと思われる．
が保たれるととを実験的ζ
i 明らかにしている．また
前述のように，完全を期した厳しい条件設定の下で
Rudick ら28> は，幹迷切群と肝枝保存群との胆のう造
の幹迷切群と開腹操作のみで実施した肝枝切離群にお
影像を比較し，肝枝を切離するととによって胆のうの
いて，測定結果 I
C全く有意差がなかったととに関して
拡張がひきおとされ，脂肪食摂取後の胆のう収縮能も
は，少なくとも胆道系の主要な機能についてその神経
低下するととを報告した．同じく Gri
f
日t
h ら山は，迷
性調節の主体が，あくまでも迷走神経肝枝である ζ と
走神経肝枝が胆のうの神経調節の主体であり，胆のう
が確認されたと考えられる．そのうえ，従来迷切の影
壁の緊張性維持に重要と報告し，肝枝を切離すれば胆
響を論じるうえで問題となっていた不完全迷切という
のうは術後より除々に拡張しはじめ， しかも進行性に
単なる手術手技上の因子も，著者の実験においては除
拡張し，次第に脂肪食摂取による収縮能も消失してく
外できうると考えられた．
ると述べている．
しかしながら，幹迷切を実施された場合，後腹腔枝，
胃枝も切離される乙とになり， これによって内因性
ζ とで，幹迷切と肝枝保存の比較もふくめて，胆道
系の調節機構としての体液性因子，神経性因子の重要
C考察を加えてみる．
性についてさらに文献的 I
CCK の生成が抑制されるための影響の方を重要視す
Fagerberg ら9》は，迷切後 l
と静脈内 lζCCKを注入
る考えも存在する．著者も内因性 CCKの影響を検索
して胆のう収縮を比較している．それによれば，少量
する目的で，十二指腸上部にオリープ油を注入してみ
の CCKを注入した場合迷切によって胆のう収縮が不
3
5
4
日 外 宝 第5
5巻 第 2号（昭和6
1
年 3月
）
良になるが，ある量以上φCCKを注入するとむしろ
一方，迷切後の胆のう拡張l
ζ関しては，ほぼ異論の
迷切後の方が収縮が良好だったと報告している．との
ないととろであるが，胃切除後胆石症の問題19,24，却や
ととより迷切後における胆のうの収縮低下や胆のう壁
胃切除後無石胆のう炎の問題wを含めて検討してみる
の緊張性低下は， CCK の生成が抑制されるためと報
と
， P
i
t
tら加は，迷切後 3ヶ月で胆のう壁のコンプラ
告している．また柳浦ら 39）は，ウサギを使用した実験
イアンスの低下と乳頭括約筋の抵抗増加がおとってく
で，総担管末端部が十二指腸壁筋より完全に独立した
る乙とを報告しているが，胆のうの拡張については迷
括約筋作用を有しているとは考え難いと報告し，胆道
切後 2 ・3年ではじめておこってくると述べている．
C関しては，主I
CCCKなどのホルモン性作
系の運動 I
その原因としては乳頭括約筋の抵抗増加が最も重要な
d
r
e
n
a
l
i
n
e作働機構，
用によって胆汁排出が促されて， a
2日目以
因子と述べている， Williamsら37lは，迷切後1
すなわち神経性因子は胆汁排出にはあまり関与しない
内f
C胆のう内圧が上昇してくる乙とを観察し，胆のう
と述べている．しかし Ramus ら叩は，迷切後の勝外
の収縮不良，肝胆汁量の変化，乳頭括約筋の緊張増加
分泌，血中の CCKおよびガストリン濃度を測定し，
などの因子が内圧上昇の原因であると述べている．ま
CCK・ガストリン占もに血中濃度の上昇を認めたが，
た，内圧上昇によって胆のうのみでなく総胆管も拡張
勝外分泌には影響がなかったと報告している．また，
してくると報告している．若林3
この血中の CCK濃度の上昇はトリプシン分泌が変化
て胆汁の排？世障害と胆汁の組成の変化が招来されると
草分必機能の感受性低下I
C基づく相
していないため， E
とを報告し，胆のう内圧 l
と関しては術後早期より上昇
対的な変化ととらえている．従来の報告で玖られた
しはじめ，ずっと持続する乙とを報告している．そし
CCK 分泌抑制が胆のう弛緩の原因’とする体液性因
て，内圧を決定する因子としては，乳頭括約筋の抵抗，
子重視の考えと好対照の結果となっている．一方，
肝胆汁分泌，胆のう壁の緊張性をあげ，その中で特i
ζ
Thompsonら32> は，胆石症患者の分析において，胆
乳頭括約筋の抵抗増加が重要であると述べている．ま
のうの運動機能自体が悪い場合と運動機官官は正常で
た：B
a
l
l
i
n
g
e
r ら.，は，迷走神経の刺激で胆のうが収縮
CCK の分泌が少ない場合の 2種類に分けられると報
、し，乳頭括約筋が弛緩する乙とを報告し，迷切によっ
F
告し，必ずしも胆のうは体液性因子のみで調節されて− • て交感神経の a
c
t
i
v
i
t
yが上昇するととを示唆している．
いないと述べている．また，
Walker•日は，胆のうを
i
e
d
b
e
r
g
2
2＇は，迷切後の胆のう内圧は低下
しかし， L
収縮させる CCKl
ζ対して，逆l
ζ胆のうを弛緩させる
し
， CCK ζ
l対する胆のう内圧の変化はみられないと
物質として n
e
u
r
o
t
e
n
s
i
nが存在すると報告している．
報告し，胆のう拡張の直接的な原因としては，迷切後
また Smith ら30）は，十二指腸、演蕩患者で，術前，幹
でさえアトロピンを注射すれば胆のう内圧の低下がお
迷切群，肝校保存手術群について，インシュリン投与
こるととを根拠として，交感神経支配が阻害されると
による迷走神経刺激法3) にて胆汁分泌を比較し，幹迷
とをあげている。乙のように，述切後の胆のう拡張に
切群で胆汁分泌が阻害されることを観察した．その結
ついては，その原因や時期についての見解は異にして
果，肝への直接作用の問題も含めて，神経性因子，体
いるもののほぼ諸家の報告は一致している．著者も
液性因子のそれぞれについて詳細な検討が必要である
sham o
p
e
r
a
t
i
o
n 群においてセルレイン注射後 I
L胆の
と強調している．
うが収縮し，総胆管内圧が低下するのに対して，迷切
著者の実験では，胆のう収縮剤として CCKとほぼ
後では胆のうが収縮し，総胆管内圧がむしろ上昇して
36・酬を
同じ作用を有すると考えられるセルレイン 20・
くるととを観察した．迷切によって乳頭括約筋の抵抗
使用しているが，迷切によって明らかな収縮能の低下
増加がひきおとされていると考えられ，胆道系の内圧
が確認された．使用したセルレインの量は 0
.5μ
.
g
/
k
g
上昇を経て，胆のう拡張へと移行するととが裏付けら
B.W. で通常使用量の 2倍程度であり，決して少ない
れた．
量ではない．また，十二指腸上部にオリープ油を注入
一方，総胆管内庄や総胆管末端部の抵抗に関しては，
した結果では， shamo
p
e
r
a
t
i
o
n群，肝枝切離群ともに
他の消化管ホ Jレモンとしてのガストリンの作用が重要
胆のう収縮に関して有意の差は認められなかった．従
という報告 J) もある．著者も，胆のう収縮能，総胆管
こ関する限りにおいては，神経性因
って，胆のう収縮 l
内圧の変化を調べるために，テトラガストリン 5
0
μ
g
子の方が重要と考えられ， Fagerberg らの説を否定せ
の静注を実施した．その結果，胆のう収縮能について
ざるを得なかった．
p
e
r
a
t
i
o
n群において有意差カ穏
は，迷切群と shamo
胆道系I
C対する迷走神経肝枝切離の影響とその対策としての総肝動脈周囲交感神経切離術
3
5
5
められなかったのに対して，総胆管内圧においては，
例では，胆のう壁の肥厚が著明であり，周囲との癒着
迷切群で上昇し， shamo
p
e
r
a
t
i
o
n群で低下する傾向が
も強固で慢性炎症によると考えられる変化が著明に認
認められた．迷切によって h
y
p
e
r
g
a
s
t
r
i
n
e
m
i
a がひき
められた. J
o
n
e
s ら山も，無麻酔下で長期間にわたっ
.
r
n ことが認められており，また肉汁
おとされている s
て胆のう内圧を測定する方法を考案し報告しているが，
付加などによってとれが増強するととも報告されてお
6ヶ月まで観察すると胆のう壁は慢性炎症の所見とし
り，興味深い問題と考えられた．
ての肥厚が著明となり，内腔l
ζ異物の出現も認めてい
なお，種々の条件的な困難さにより，著者は胆のう
る．従って，あまり長期におよぶ観察は，炎症などの
内圧，総胆管内圧ともに静止圧自体の高低に関しては
他の因子の介在を招くおそれもあり， 2週間前後での
検討せず，あくまでも機能を反映すると考えられるセ
測定が最も信頼性が高いと恩われる．
ルレインおよびテトラガストリン注射前後の内圧変化
なお，迷切後の胆道機能の変化を交感神経との関
を主体I
C検討した．しかしながら，総胆管内圧測定に
C
連においてとらえた報告も散見されている. 1
9
2
3年 I
より乳頭括約筋の抵抗増大が示唆されており，迷切に
Westphalが胆道ジスキネジーの概念を自律神経失調
よって胆道系の内圧上昇がひきおこされるであろうと
に求め，とれを確立した却が，各種診断技術の進歩し
とは確実である．
た現在でもその概念はあまり変化していない．また，
前述のように，迷切の影響を機能的な観点でとらえ
迷切による胆道機能障害を交感神経優位状態によるも
た報告は多数存在するが，形態学的に検討した報告は
のとしてとらえれば，交感神経支配を阻害するととが
それほど多くはない．鶴見ら 3
出来れば，機能の改善が得られると考えられる．実際
織化学的方法で検討し，豊富な a
d
r
e
n
e
r
g
i
c 品b
e
r と
ζ
l，交感神経の血管系への作用は早くから注目されて
e
rの存在を確認し，自律神経が胆道系
c
h
o
l
i
n
e
r
g
i
c品b
おり，慢性肝炎や閉塞性黄痘の治療法21)として総肝動
の運動と密接な関連があるととを報告している．とく
脈周囲交感神経切除術が実施されて効果をあげていた．
に，胃切除後胆石症例の摘出胆のうで，平滑筋層内 l
乙
天野釦は，腹部自律神経切除が肝血流におよぼす影響
a
d
r
e
n
e
r
g
i
cf
i
b
e
rが著明に増強し， c
h
o
l
i
n
e
r
g
i
c五b
e
rが
を実験的に検討し，内臓神経切除では変化しない血流
消失しているのを観察している．乙の乙とより，胆の
程度の増加を認め
も肝動脈周聞神経切除により約20%
う壁が交感神経優位の状態になってくるために胆のう
ると報告している．山田 38）も，肝動脈周囲神経切除に
が収縮能の低下をきたし，壁の緊張性も失なって弛緩
よって閉塞性黄痘による肝線維化を抑制し，生体の予
してくると結論づけている．著者も，肝枝切離群で胆
は
，
後を好転させるととを報告している．また横田ら 41》
のう壁内のカテコールアミンの著明な増加を確認した．
輸血後肝炎予防I
C対する試みとして硬膜外交感神経ブ
肝枝切離によって胆のう壁が交感神経優位の状態にな
ロック法を実施している. 1
9
4
7
年 M
a
l
l
e
t
G
u
yの実施
っているととが形態学的に裏付けられたと考えられる．
した肝動脈周囲交感神経切除術による肝血流改善の報
次I
C，迷切の影響を論じる上では測定時期のととが
告に基づいて，肝への酸素供給を増加させ，アシドー
シスを改善し， o
d
d
i氏筋弛緩によって胆道内圧を減少
問題となるであろう．若林3
〉
術後2日目より著明l
ζなつてくると報告し， W
i
l
l
i
a
m
s
3
7
させて肝への負担を軽減しうると考えている．また
は
， 1
2日以内に明らかな変化が出現してくると報告し
T
a
n
t
u
r
iら31》は，肝へ分布する交感神経を切離する乙
ている．また，ヒトの胆石のイヌ胆のう内での溶解性
とによって肝胆汁分泌が増加する乙とを実験的に検討
a
r
n
e
t
t
S
J によれば，術後 2週間ですでに
を実験した B
している．
有意の差がでてきたと報告している.C
l
a
v
eら7) も，迷
著者の実験では，肝枝切離によって胆のうの収縮能
切によっておとる胆のう病変は比較的早期にお乙ると
は明らかに低下したが，総肝動脈周囲交感神経切離術
しており，臨床的 ζ
l 早期における検索および f
o
l
l
o
w
を併施した場合には， shamo
p
e
r
a
t
i
o
n群と同じ程度ま
upが必要であると報告している．一方， P
i
t
tら26）は，
で回復していた．胆のう壁のコンブライアンス測定に
神経切除の急性期の変化を除外するためには，最低 3
よっても，肝校切離でおとった胆のう壁の緊張性低下
ヶ月の期間を必要とすると述べている．著者は，術後
が，総肝動脈周囲交感神経切離術の併施によってsham
2週間で再開腹して胆道系の内圧を測定した．基礎実
o
p
e
r
a
t
i
o
n 群までの回復ではないにしても，有意差が
験の段階で， 4週間， 3ヶ月まで追跡したものにおい
存在する程度の改善は認められた．また，胆のう壁
ても差が認められなかったし， 3ヶ月まで追跡した 1
の鐙光組織化学的検討においても，肝枝切離によって
日 外 宝 第5
5
巻 第 2号（昭和6
1年 3月
）
3
5
6
胆のう壁内ζ
l著明ζ
l増加したカテコー Jレアミンが，総
肝動脈周囲交感神経切離術の併施によって shamo
p
e
・
よび第1
5回迷切研究会（昭和6
1年 3月，東京）において発表
した．
r
a
t
i
o
n群と同程度にまで減少していた．とれらのこと
文 献
を考えあわせてみると，迷切によって招来される胆の
1
）赤坂嘉宜・迷走神経切断によ る総胆管末端部括約
筋機構の病態ζ
I関する研究．日消誌 82:6
2
8
6
3
7
,
1
9
8
5
.
2）天野実：腹部自律神経切除の肝血 流ζ
l及ぼす影
うの収縮能低下，胆のう壁の緊張性低下などは交感神
経優位状態となるための変化が主体と考えられ，従っ
てとの状態を改善する手段としての総肝動脈周囲交感
神経切離術が有効であるととが示唆された．
しかしながら，胆道系の内圧を規定する上で重要と
なる乳頭括約筋の抵抗に関しては，肝校切離で増大し
た抵抗が総肝動脈周囲交感神経切離術を併施しでも，
増大するものや逆に減少するものとパラツキが大きく
一定した傾向が認められなかった．総胆管周辺K加わ
る手術時の影響を無視出来ないと同時に，乳頭部に分
布する神経支配の復雑さを裏付けるものであろう．
以上述べてきたように，迷切の腿道機能におよぽす
影響については，胆のう収縮能の低下，胆のう壁の緊
張性低下，および乳頭括約筋の抵抗増大が確認された．
しかもとれらの変化に関しては，神経性因子としての
肝枝切離によって招来される交感神経優位状態が重要
であると考えられた．従って，このような迷切後の胆
道系の変化の改善策として，総肝動脈周囲交感神経切
離術が有効であることが，機能的 K，また形態学的に
確認された．
v
.ま
と め
迷走神経肝枝切離術の胆道機能におよぽす影響を胆
道系の内圧測定および胆のう壁の鐙光組織化学的方法
l
とより検討し，次のような結果を得た．
1
) 迷走神経肝枝切離によって胆のう収縮能が低下し
T
こ
．
2
) 迷走神経肝枝切離によって胆のう壁の緊張性が低
下した．
3
) 迷走神経肝枝切離によって乳頭括約筋の抵抗増大
がひきおとされた．
4
) 迷走神経肝枝切離によって胆のう壁内のカテコー
J
レアミンの著明な増加を認め，交感神経優位状態と
なっていた．
5
) 以上の変化は総肝動脈周囲交感神経切離術の併施
によって充分に改善しうることが示唆された．
稿を終えるに臨み，御指導と御校閲を賜った本学第 2外科
教室石上浩一教授に深謝する．また，御協力いただいた教室
諸兄に感謝の意を表する．
本論文の要旨は第2
7回日本消化器外科学会総会（昭和6
1年
2月，米子），第1
3］］迷切研究会（昭和5
9年 3月，仙台）お
響に関する実験的研究ー特K肝動脈周回神経切除
術について一 長 崎 医 会 誌 44:3
1
73
4
3
,1
9
6
9
.
3
) BaldwinJN,HeerF W: E
f
f
e
c
to
fv
a
g
u
sn
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r
v
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s
t
i
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l
a
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i
o
nonh
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p
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ics
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c
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t
i
o
no
fb
i
l
ei
nhuman
s
u
b
j
e
c
t
. A m JSurg 1
1
1.6
6
6
9
,1
9
6
6
.
4
)B
a
l
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rW F: Thee
x
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ce
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4）伊藤 徹：胃癌 K対する線治的胃切除術後の急性
無石胆嚢炎ー超音波診断法による検討ー．日外会
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律 神 経 処 理 の 問 題 外 科 30:9
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1
7）石上浩一，淵本惇，他：上部消化管手術におけ
る迷走神経切断の諸問題ーとくに迷走神経部分的
保存胃全摘術と迷走神経胃管壁内埋込み食道胃吻
・
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4）武藤良弘，内村正幸，他：胃切後胆石症々例の検
討ー胃切後ビ系石生成の成図的一考察 ．日消外
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9）柳浦才三，石川滋：胆道系のアドレナリン受容
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体と自律神経支配機構．日薬理誌 71:3
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