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日本小児循環器学会雑誌 9巻6号 817∼821頁（1994年）
〈症 例〉
ファロー四徴症を発症した一卵性双生児における相似性
（平成5年3月9日受付）
（平成6年3月7日受理）
奈良県立医科大学第三外科
辻毅嗣福富正明河内寛治
川田 哲嗣 小林 修一 北村惣一郎
key words：ファロー四徴症，一卵性双生児，先天性心疾患
要 旨
症例は3歳の一卵性双生児で，生後まもなく，兄弟ともに心雑音を指摘された．2歳時に，当科を紹
介され，心エコー，心カテーテル検査を受け兄弟ともにファロー四徴症と診断された．3歳時，兄弟と
もにファロー四徴症にたいする心内修復術が施行された．心カテーテル検査により，肺動脈末梢部狭窄，
遺残左上大静脈の有無に差異を認めていたが，さらに術中所見より，心室中隔欠損の形態，肺動脈弁交
連の方向に差異を認めた．術後経過は良好で，兄弟そろって退院した．一般に，先天性心疾患の発生の
機序としては，Noraらが提唱したmultifactorial inheritance hypothesis，すなわち，遺伝的素因子と
環境因子の相互作用により生じるものであることが認められている．
本症例でも遺伝的には同一とされる一卵性双生児が同じ先天性心疾患を発症しながらも，いくつかの
解剖学的差異を持っていたことから，環境因子の関与が示唆された．双生児における先天性心疾患発症
例に関する研究は欧米では，1957年のUchidaとRoweの…報告以来，集計が重ねられているが，術中所見
や解剖学的差異にまで言及している報告は少なく，今後も報告を重ねていくべきものと思われた．
緒 言
表1 術前心カテーテル検査結果
一卵性双生児のファロー四徴症発症例にたいし心内
の方向，肺動脈末梢部狭窄及び遺残左上大静脈の有無
site
において差異を認めたので報告する．
症 例
症例：3歳，一卵性双生児の兄弟．
弟
兄
修復術を施行し，心室中隔欠損の形態，肺動脈弁交連
preSSure
（mmHg）
SaO2
（％）
VCS
［69．5］
VCI
［72．⑪］
pressure
（mmHg）
SaO2
（％）
［66．0］
［67．5］
現病歴：生下時体重，兄は2，750g，弟は2，620g．と
RA
RV
92／∼6
［68．3］
92／∼6
［69．8］
もに生後間もなく心雑音を指摘されていた．転居によ
PAst
24／8（14）
［69．0］
36／12（24）
［69．8］
り2歳時まで受診していなかった．2歳時，運動能力
PAdistal
24／8（14）
［68．3］
14／4（8）
［68．3］
低下，労作性チアノーゼに気づき当科を受診した．心
エコー ，心カテーテル検査にてファロー四徴症と診断
し，手術目的に兄弟ともに入院した．
既往歴：兄は3歳時に癩痛発作があった．弟は2歳
PC
LV
Ao
RV−PAs
PAst−PAd
（2）
［67．5］
（2）
［69．8］
（5）
（6）
92／∼5
［81．4］
92／∼6
［88．3コ
92／50（68）
［87．8］
92／50（68）
［86．4］
68
56
0
22
別刷請求先：（〒634）奈良県橿原市四条町840
Qp／Qs
0．73
0．74
奈良県立医科大学第三外科学教室
辻 毅嗣
Rp／Rs
0．19
0．04
Pp／Ps
0．26
0．15
Presented by Medical*Online
日小循誌 9（6），1994
818−（108）
があり，中枢側との間に22mmHgの圧差を認めた．右
時に熱性痙攣があった．
家族歴：4人兄弟の第3，4子で，血縁者には心疾
室造影正面（図1）では，ともに肺動脈漏斗部狭窄を
患を認めない．
認める．また弟は左肺動脈末梢側に狭窄部位を認めた．
入院時現症：兄弟ともに身長87cm，体重11kg．安静
右室造影側面（図2）では，肺動脈と大動脈は同時に
時の口唇チアノーゼは軽度であった，
造影された．兄弟の血液型，特殊血型，HLAのタイピ
聴診所見では，Levine 4∼5／6の収縮期雑音を認め
ソグを行った（表2）が，いずれも兄弟が一卵性双生
た．術前の胸部レ線像にて心胸郭比は，弟は50％，兄
児であることを証明する結果であった．
が54％と軽度心拡大を認めた．心電図は兄弟ともに右
1992年1月27日，2月5日それぞれ弟，兄に対し心
軸偏位と右室肥大を認めた．術前の心カテーテル検査
内修復術を施行した．術式は右室流出路，肺動脈パッ
結果を表1にしめす，圧データでは左室，右室は等圧
チ拡大術，肺動脈弁交連切開術，経右房的心室中隔欠
で右室と肺動脈の収縮期圧差は兄が68mmHg，弟は56
損パッチ閉鎖術を施行した．主な術中所見を示す（表
mmHgであった．また，弟には，左肺動脈末梢部狭窄
3）．兄に遺残左上大静脈（PLSVC）をみとめた．肺
↓一
き ，
織響。㌦鴻
覇：
遣，〆
響
ぎニ 鉾欝
蘂㌶
ぷ欝誰進
弟
菖〔’“
撫翻兄
轟
図1 右室造影正面
兄弟ともに，
漏斗部狭窄（↓）を認める，
弟には，左肺動脈末梢部狭窄を認める（↓
stenosis）．
渡滋備塚
A遵
撫
惑議
紗
欝
誠
潔、
二
脚
轟
雀
図2 右室造影側面
肺動脈と大動脈は同時に造影された．
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819−（109）
平成6年5月1日
表2 HLAと血液型
兄
弟
弟
A24
A24
ABO
B（＋）
B（＋）
A11−1
A11−1
Rh
CDe／cDE
CDe／cDE
B62
B61
B62
B61
MNSs
MNs
MNs
Lewis
Le・＋b一
Lea＋b一
Duffy
Fya＋b一
Fya＋b一
（一）
兄
A
B
−
HLA
C
DR
DQ
／Bw 6
−
／Bw 6
Cw 10
Cw 4
Cw 4
P
（一）
DR 14
DR 14
Kidd
JKa−b＋
JKa−b＋
DR 4．2
DR 4．2
Diego
Di・｛ ｝
Dia｛一）
DR 52
DR 52
DR 53
DR 53
DQl
DQl
DQ 3
DQ 3
表4 Twinにおける先天性心疾患同時発生率
表3 手術所見
size
（＋）
（一）
二尖弁
二尖弁
前後
左右
12mm
12mm
perimembranous
VSD
type
perimembranous
計
肺動脈弁交連方向
弟
肺動脈弁
兄
PLSVC
血液型
Cw 10
報 告 者
一 卵性
二卵性
Uchida and Rowe （1957）1）
0／13
0／13
Lamy et al． （1957）2）
0／7
1／9
1／16
Ross （1959）3）
2／9
2／26
4／35
Campbell （1961）4）
0／12
0／4
0／16
Leck et al （1965）5）
0／
1／
1／22
Nora et al． （1967）6）
6／13
1／24
7／37
0／15
0／26
VSDと三尖弁（septal
Menashe et al． （1967）7）
0／15
0／
lea6et）の間にmuscular
Jorgensen （1969）8｝
4／21
1／24
5／45
rimをみとめる
Hay and Wehrung（1970）9）
5／59
2／69
7／128
Kenna et al． （1975）10）
2／15
2／12
4／27
Myrianthopoulous（1975）11）
1／6
0／1
1／7
Mori （1975）12）
11／47
3／39
1／86
動脈弁はともに二尖弁で交連の方向は兄は前後方向，
弟は左右方向に位置していた．心室中隔欠損（VSD）
Andersor1 （1977）13）14）
4／59
1／43
5／102
の大きさはともに直径12mmで， perimembranous
Sennari et al （1982）15）
1／1
0／0
1／1
typeであったが，弟はVSDと三尖弁（septal leaflet）
ご：㍑ 1隠；1；：｝
1／1
0／0
1／1
のあいだにmuscular rimが存在した．術後良好に経
Asano et al （1988）18）
1／3
0／0
1／3
過し兄弟そろって退院した．
Kohama et al （1988）19｝
1／1
0／0
1／1
考 察
Endo et al． （1989）20）
1／1
0／0
1／1
一卵性，および二卵性双性児で少なくとも一方に先
Saikawa et aL （1992）21）
0／1
0／0
0／1
本例 （ユ994）
1／1
0／0
1／1
天性心疾患がある場合の先天性心疾患の同時発生率に
ついての研究は，1957年のUchidaとRowe1｝の報告以
計 同時発生率 （％）
41／285
14／264
55／566
（14．4）
（5．3）
（9．7）
来集計が重ねられており，今回，我々が文献1）∼21）に
は，一卵性285組中41組（14、4％）二卵性264組中14組
脈管開存症（PDA）6組，心室中隔欠損症（VSD）6
組，肺動脈狭窄症（PS）2組，大動脈狭窄症（AS）2
（5．3％）と一卵性での同時発生率が高かった（表4）．
組，ファロー四徴症（TOF）2組，肺動脈閉鎖症
より集計し得た566組では，先天性心疾患の同時発生率
一 卵生双生児の先天性心疾患同時発生例は，われわれ
（PAatresia）1組PS＋AS＋PDA 1組，肥厚性閉塞性
の集計では41組みられたが，そのうち心疾患を詳細に
心筋症1組であった．同一心疾患に加え，合併心疾患
報告していた32組について表5にまとめた．32組のう
をもっていたのは6組（19％），全く異なった心疾患を
ち同一の心疾患を発生した症例は23組（72％）で，動
発生したのは3組（9％）のみであった．こうした，
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日本小児循環器学会雑誌 第9巻 第6号
820−（110）
表5 一卵性双生児の先天性心疾患同時発生例（32組）
文 献
1）Uchida， LA． and Rowe， R．D．： Discordant
1．同一心疾患発生例（23組）（72％）
heart anomalies in twins． Am． J． HumGenet．，9：
PDA 6組
VSD 6組
PS 2組
ASD 4組
TOF 2組
PAatresia 1組
PS＋ASD十PDA 1組
HOCM 1組
133−140，1957．
2）Lamy， M．， de Groughy， J． and Schweisguth， O．：
Genetic and non・genetic factors in the etiology
of congenital heart disease：Astudy of ll88
cases． Am． J． Hum． Gent．，9：17，1957．
3）Ross， L．J．：Congenital cardiovascular anom−
alies in twins． Circulation，20：327，1959．
2．同一心疾患＋合併心疾患発生例（6組）（19％）
（a）ASD十VSD
（b）ASD十PDA十COA
（a）ASD
（b）ASD十VSD
4）Campbell， M，：Twins and congenital heart
disease． Acta Genet．（Besel），10：445，1961．
5）Leck，1．， McKeown， T． and Record， R．G．：
（a）PS
（b）PDA
Cardiac malfo㎜ations in a population obser・
（a）PS
（b）PS十VSD
ved for six years after birth． Brit． J． Pre． Soc．
（a）TOF
（b）PS
Med．，19：49−50，1965．
（a）VSD
（b）TOF
6）Nora， J．J．， Gilliland， J．C．， Sommerville， R． and
McNamara， D．G． l Congenital heart disease in
3．心疾患不一致例（3組）（9％）
twins． N． Engl． J． Med．，277：568，1967．
（a）ASD （b）VSD
7）Menashe， V．D．， Osterud， H．T． and Giswold， H．
（a）総動脈幹遺残 （b）TOF
E．：Mortality from congenital cardiovascular
（a）ECD （b）SA
disease in Oregon． Pediatrics，40：334−344，
注；（a）第一子，（b）第二子
1967．
8）Jorgensen， G．， Lenz， W．， Pfeiffer， R．A． and
集計は本邦12）を含め欧米でも重ねられており，一卵性
Schaafhausen， Ch，： Thalidomide・
双生児で兄弟の双方が先天性心疾患を発症する場合に
embryopathy in twins． Acta Genet． Med． Gemel・
は，同一心疾患発症率が高く，遺伝的因子の関与が考
lol．，19：205−210，1969．
9）Hay， S． and Wehrung， D．A．：Congenital mal−
えられるとされている．
一方，1967年Nora6）の報告例では一卵性双生児の
formations in twins． Am． J． Hum． Genet．，9：662
−678，1970．
VSD発症例でともに根治術を施行したが，1例はパッ
10）Kenna， AR， Smithells， RW． and Fielding， D．
チ閉鎖を必要とするほどVSDが大きかったが，他方
W．：Congenital heart disease in Liverpool，
は直接縫合可能であったと報告している．本症例にお
1960−1969．QJ． Med．，43：17−44，1975．
いても同一疾患であったが表3の如きminor varia・
tionを認めた．
11）Myrianthopoulous， N．C．：Congenital malfor．
mations in twins：Epidemiologic survey． Birth
Defects，11（8）：1−39，1975．
このように，同一心疾患として報告されている中に
12）森 克彦：先天性心疾患の遺伝様式の検討．東女
も，相方を比較するとminor variationが見つかるこ
医大誌，45：118−135，1975．
とがある．このことは先天性心疾患の発生に関しては，
13）Anderson， R．C．： Fetal and infant death， twin・
Noraらの提唱したmultifactorial inheritance
ning， and cardiac malformations in families of
hypothesisをさらに支持するものである．しかしなが
ら，術中所見や形態的な差異について言及した報告は
2000children with and 500 without cardiac
defects． Am． J． Cardiol．，38：218−224，1976．
14）Anderson， RC．：Congenital cardiac malfor・
少なく，今後もこの様な報告を重ねていく必要がある
mations in 109 sets of twins and triplets． Am． J．
と思われる．
CardioL，39：1045−1050，1977．
15）先成英一，佐藤雄一，松岡裕二，山本一裕，沖島寳
結 語
一卵性双生児のファロー四徴症発症例にたいし心内
洋，政所治道，前村友絵，鈴宮寛子，早川国男，関
肺動脈弁交連の方向，肺動脈末梢部狭窄及び遺残左上
修一郎：純型肺動脈弁閉鎖症の一卵性双生児例．
日小児会誌，86：779−785，1982．
16）佐地 勉，館野昭彦，松原秀樹＆，青木継稔，松尾
大静脈の有無において差異を認めたので，文献的考察
準雄：一卵生双生児に認められたEllis−van
を加え報告した．
Creveld症候群．日小児会誌，88：489−498，1984．
修復術を施行した．術中所見より心室中隔欠損の形態，
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821−（111）
平成6年5月1日
17）伊藤信行，小山信弥，吉原克貝1」，田村 進，徳弘圭
与後に消化管穿孔をきたした一卵性双生児．小児
一，小松 寿，亀谷寿彦，佐地 勉，松尾準雄：一
外科，20：583−588，1988．
卵生双生児に認められたEllis・van Creveld症候
群の心内手術経験．日胸外会誌，32：39−393，1984．
20）遠藤秀樹，五十嵐浩，市橋 光，倉松俊弘，白石裕
比湖，谷野定之，松井 陽，山本佳史，柳沢正義：
18）浅野孝治，芦田泰行，上原美朗，谷口 巌，佐々木
総動脈幹遺残を伴うDiGeorge症候群とFallot
成一郎，黒田弘明，田部俊比古，荒木威，森
四徴および脊髄髄膜瘤を示した一卵生双胎例．心
透，清水秀二，白石真博：3組の一卵生双生児に起
臓， 21：1305−1308，1989．
こった4例の先天性肺動脈狭窄症および閉鎖症症
21）斉川紀子，田端裕之，田代雅彦：一卵生双生児の1
例の検討．心臓，20：1313−1316，1988，
児のみに発生した内臓心房錯位症の1症例．日小
19）小濱守安，安次嶺馨，松本廣嗣，本竹秀光，国島睦
児会誌，96：2075−2080，1992．
意：動脈管開存症に対するメフェナム酸の予防投
Similarities in Monozygotic Twins with Tetralogy of Fallot
Tsuyoshi Tsuji， Masaaki Fukutomi， Kanji Kawachi， Tetsuji Kawata，
Shuichi Kobayashi and Soichiro Kitamura
Department of Surgery III， Nara Medical College， Nara， Japan
We reported a pair of 3−year−old monozygotic male twins with tetralogy of Fallot， in which some
differences in morphology were identified． Both boys have had heart murmurs immediately after birth．
At the age of 2 years， they were referred to our department， where echocardiography and cardiac
catheterization allowed a diagnosis of tetralogy of Fallot in both cases． At age 3， they underwent
corrective surgery to treat the anomaly． Preoperative catheterization had revealed differences between
the two children in terms of the presence or absence of peripheral pulmonary stenosis and left superior
vena cava． During surgery， differences in the morphology of the VSD and the direction of the
pulmonary artery valve commissures were also noted． The postoperative course was uneventful for
both children， and they were discharged at the time． Although monozygotic twins are believed to share
identical genetic backgrounds， this pair of monozygotic twins indicated several differences in the
anatomical features of this congenital heart disease． These differences suggest that the beginning of
this congenital heart disease involves not only genetic factors， but also some factors related to the
intrauterine period． Data on twins with congenital heart disease have been accumulated in Western
countries since Uchida and Rowe published the earliest report in 1957． In Japan， however， a few pairs
of twins with several differences in the anatomical features of congenital heart disease have been
reported to date， according to our literature search． It would seem necessary to report further data on
such twins in this country．
Presented by Medical*Online