引取証明書のフォーム - 自動車リサイクルシステム

使用済自動車引取証明書
引取日： 年 月 日
＜引渡者＞
リサイクル券番号
(移動報告番号)
氏名 ・ 名称
＜引取業者＞
車 台 番 号
車
登録番号
名
氏名 ・ 名称
預 託 金 額
(消費税込み）
※本券は使用済自動車の再資源化等に関する法律第９条の規定
により、使用済自動車を引取った際に同法第８０条の規定に基づき
当該使用済自動車の引取を求めた者に交付する書面となります。
印
事業所名称
所 在 地
TEL． < 切 り 取 り >
資金管理料金受領証
公益財団法人 リサイクル券番号
受
領
金
額
車 台 番 号
車
自動車リサイクル促進センター
(消費税込み）
名
< 切 り 取 り >
移動報告車両情報
移動報告番号
車 台 番 号
車
名
型 式
備 考
年 月 日 発行
使用済自動車引取証明書
引取日： 年 月 日
＜引渡者＞
リサイクル券番号
(移動報告番号)
氏名 ・ 名称
＜引取業者＞
車 台 番 号
車
登録番号
名
氏名 ・ 名称
預 託 金 額
(消費税込み）
※本券は使用済自動車の再資源化等に関する法律第９条の規定
により、使用済自動車を引取った際に同法第８０条の規定に基づき
当該使用済自動車の引取を求めた者に交付する書面となります。
事業所名称
所 在 地
TEL． < 切 り 取 り >
移動報告車両情報
移動報告番号
車 台 番 号
車
名
型 式
備 考
印