住民異動届出書（2ページ目に委任状あり）

住民異動届出書
※太枠の中を全て記入してください。
(転入・転出・転居・世帯主変更等）
安 城 市 長
届 出 日
異動日(引越日)
異 動 事 由
（変更内容）
自宅・携帯・その他(　)
窓 フリガナ
電話
口
氏 名
℡(　)－( )－( )
に
□代理人(委任状が必要です※裏面を参照。)
□本人または
平成　年　月　日 来
異動する方
た との関係 同じ世帯の方
住所
平成　年　月　日 方
※裏面を参照 関係
□転入 □転出 □(市内)転居 □30条46/47 □世帯主変更 □世帯合併 □世帯分離 □住所訂正(地番号/方書) □その他(
)
※異動日(引越日)が、届出日よりも未来の日付となる届出はできませんのでご注意ください（ただし、転出の届出は除く）。
フ リ ガ ナ
新しい住所
(海外の場合は国名)
新しい世帯主
フ リ ガ ナ
いままでの住所
(海外の場合は国名)
いままでの世帯主
異 動 者 ※異動する方全員（窓口に来た方自身も）を記入してください。
No
フ リ ガ ナ
氏　名
生年月日
性
別
大正・昭和・平成
1
男
年　月　日 ・
女
（　歳）
大正・昭和・平成
2
（　歳）
大正・昭和・平成
3
男
女
男
年　月　日 ・
（　歳）
大正・昭和・平成
5
女
年　月　日 ・
（　歳）
大正・昭和・平成
4
男
年　月　日 ・
女
男
年　月　日 ・
女
（　歳）
世帯主と
の続柄
どの健康保険を
各種ICｶｰﾄﾞは
お使いですか？
お持ちですか？
□国民健康保険 □無し
□後期高齢者医療 □住基ｶｰﾄﾞ
□ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ
□他(社会保険等) (顔写真付のｶｰﾄﾞ)
□国民健康保険 □無し
□後期高齢者医療 □住基ｶｰﾄﾞ
□ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ
□他(社会保険等) (顔写真付のｶｰﾄﾞ)
□国民健康保険 □無し
□後期高齢者医療 □住基ｶｰﾄﾞ
□ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ
□他(社会保険等) (顔写真付のｶｰﾄﾞ)
□国民健康保険 □無し
□後期高齢者医療 □住基ｶｰﾄﾞ
□ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ
□他(社会保険等) (顔写真付のｶｰﾄﾞ)
□国民健康保険 □無し
□後期高齢者医療 □住基ｶｰﾄﾞ
□ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ
□他(社会保険等) (顔写真付のｶｰﾄﾞ)
他に必要な手続き
はありますか？
□児童手当
□子ども医療
□保育園/幼稚園
□小/中学校
□妊産婦/乳児健診
□母子/父子手当
□国民年金
□介護保険
□障害者福祉
□福祉医療
□水道
□原付/小型特殊
□市営住宅
□その他
(
≪顔写真有≫
≪顔写真無≫
≪本人等≫
≪代理人≫
町字or方書CD
□転入(一般/特例)
□運転免許証 □健康保険証
□本人/世帯主 □任意代理人
□転出(一般/特例)
全
本 □パスポート □年金手帳
□転居
・委任状
部
届 □法定代理人
小/中学校区
人 □個/住カード
□30条46/47
・
出
□介護保険証
・親権者
・同一世帯
確
□世帯主変更
一
者
□在留カード
認
□世帯合併
行連/ゴミ
)
・成年後見人 ・宣誓書
部
□特永証明書 □他(
□世帯分離
□他(
) □聞(
)
・他(
) ・他(
)
□他(
)
□戸籍確認(本籍：　)(筆頭者：　)
個人番号/住民票ｺｰﾄﾞ
通知
カード
□裏書
□案内
□再送
□新規
□裏書
□案内
□再送
□新規
□裏書
□案内
□再送
□新規
□裏書
□案内
□再送
□新規
□裏書
□案内
□再送
□新規
個/住
カード
□継続
□変更
□案内
□回収
□継続
□変更
□案内
□回収
□継続
□変更
□案内
□回収
□継続
□変更
□案内
□回収
□継続
□変更
□案内
□回収
4
再
・ ・
初 5
再
・
初
再
・
初
再
・
初
再
・
初
附 票
受 付
【届出】婚姻・転籍・他(　)・無し
【申請】住民票・印鑑・戸籍・無し
【国保】発行( 窓口 / 郵送 / 国保案内 ) 受理通知 入 力
回収・加除・案内・封筒・無し
無/通知
【学校】転校・学区外・学区内異動・無し
納 税
照 合
【転籍】案内( 後日 / しない )・無し
無/国/納
【印鑑】回収・案内・無し
)　□附票(最終住所)確認
□CS確認
・
6
・
13
・
34
・
37
・
39
・
40
・
学
教
・
保
健
・
水
道
・
建
築
・
無
届出に当たっての注意事項
① 窓口に来た方の本人確認書類(運転免許証やパスポート等)が必要です。
② 本人または同じ世帯の方(※)以外の方が届出する場合は、委任状が必要です。
本人または同じ世帯の
方(※)ですか？
いいえ
いいえ
法定代理人(親権者)ですか？
委任状が必要です。
詳細はお尋ねください。
はい
はい
※ 同じ世帯の方とは、いままでの住所で同じ世帯の方です。
委任状なしで受付できます。
委
任
状
※代理人の住所・氏名も含め、必ず委任する本人が全て記入してください。
※住民票等の各種証明書の申請や印鑑登録には、別に委任状が必要です。
平成　年　月　日
≪本　人≫　いままでの住所：( 新　し　い住所：( )
)
氏　名：( ㊞
) 連絡先：℡(　)－(　)－(　)
私は、下記の者を代理人として、住民異動の届出を委任します。
≪代理人≫　住　所：( )
氏　名：( ) 本人との関係：( )