様式第4号 平成 年 月 日 五島市社会福祉協議会長 様 住 所 学 校 名

様式第４号
平成
年
月
日
五島市社会福祉協議会長 様
住
所
学 校 名
学校長名
平成
印
年度福祉活動推進協力校事業助成金実績報告書
平成
年
月
日付
五社協第
号で交付の決定の通知があった、平
成
年度福祉活動推進協力校事業助成金について、社会福祉法人五島市社会福祉協
議会社会福祉事業助成金交付要綱（平成 16 年 7 月 30 日施行）第９条の規定により、
その実績を関係書類を添えて報告します。
関係書類
１．平成
年度福祉活動推進協力校事業実施報告書 (別紙３)及び収支決算
書（別紙４)
別紙 4
平成
年度
福祉活動推進協力校事業収支決算書
学 校
名 ：
収入
単位：円
科
目
金
額
社協助成金収入
摘
要
福祉活動協力校助成金
学校負担金
その他の収入
収 入 合 計
支出
科
目
支 出 合 計
金
額
摘
要
別紙３
平成
年度福祉活動推進協力校事業
実施報告書
〒
協力校名
－
所在地
℡（
（
指定年度
学校長
活動主体
構成員
）
（
）－
）
担当教諭
名（男
名・女
名）代表児童生徒
＊カッコ内など選択事項のときは、該当するものに○で回答してください。
区
期
分
種
別
活動・事業名称
Ⅰ 各教科・道徳・
特別活動・クラブ
広 活動等授業におけ
る取組み
報
・
１講演会・映画会
展示会等の開催
啓
〔児童生徒主催･学校主催〕
発
活
２学校新聞等での
広報
動
３そ
Ⅱ
の
他
調査・研究活動
〔児童生徒主催･学校主催〕
具体的活動内容
日
(延回数)
延参加
活動場所
人
数
社会福祉施設等
での訪問・交流
１活動（児童館・
老人憩いの家等
も含む）
社会福祉施設等
２での宿泊を伴う
体験学習(ワ-ク
キャンプ)
施設・養護施設
Ⅲ ３との提携校制度
体 の実施
訪験
問学 地域一般での
・習 訪問交流活動(在
交を ４宅老人・障害者等
流目 との交流・子供会
活的 指導も含む)
動と
・し
奉た
仕実 ５学校行事への
活践 招待
動活
な動 地域社会づくり
ど ６のための活動
(美化活動･環境
整備活動など）
創作・製作活動
(補助具、点字本、
７布の絵本、遊 具
等の作成)
国際理解・協力
８活動
そ
９
の
他
施設の種類
施設の種類
施設･学校の種類
社会福祉関係行事
への参加（ボラン
ティア講座・赤い
Ⅳ 羽根募金等への参
加）
協力校相互間の交
流
Ⅴ
Ⅵ
有
ビデオ設備の⇒・
無
Ⅶ
そ
の
他
有
ビデオカメラの⇒・
無
有
１６ミリ映写機の⇒・
無
勘定科目一覧
（収入科目）
科 目
内
容
1
社 協 助 成 金 収 入 社協からの助成金収入です。
2
負
3
そ の 他 の 収 入 上記以外の収入です。 例）預金利子 等
担
金 学校・団体側で負担した金額です。
（支出科目）
※福祉活動の推進が目的で支出された費用が前提です。
科 目
費
交
内
1
旅
2
賃
借
料 バスやタクシー等の借上料、会場の使用料など
3
諸
謝
金 講師等への謝金
4
消
5
通
信
運
搬
費 切手やメール便、はがきの購入など
6
水
道
光
熱
費 水道・電気・ガスなどの費用
7
会
8
印
9
食
料
費 飲食にかかった費用 例）お弁当・お茶代など
10
参
加
費 研修会などへの参加費用
11
燃
料
費 灯油・軽油・重油等の費用 例）草刈り機の燃料代など
12
雑
耗
通
容
品
議
刷
製
費 公共交通機関の料金や講師を呼んだ場合の交通費など
費 消耗品（コピー用紙、インク等）や花を植えるプランターなど
費 会議時に使用するお茶などの費用
本
費 ﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄやﾁﾗｼの作成費用（専門会社に発注の場合）
費 上記以外の費用 例）花の苗、土、肥料など
※上記の科目に当てはまらないものがありましたら、社会福祉協議会までご相談下さい。