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平成26年4月～平成27年3月 苦情・相談・要望と処理・対策の状況
平成26年４月～平成27年３月 苦情・相談・要望と処理・対策の状況 特別養護老人ホームしうんじ デイサービスセンターしうんじ ホームヘルプサービスしうんじ 訪問入浴介護しうんじ 老人介護支援センターしうんじ 新発田北地域包括支援センター 苦情・相談・要望と処理・対策の状況 １ 利用者からの苦情・相談・要望受付件数（平成26年４月～平成27年３月） 苦情・相談の内訳 件 数 相 談 備考 苦 情 特別養護老人ホーム 計 相 談 要 望 2 1 1 その他 8件 本入所 6件 ショートステイ 2件 2 デイサービスセンターしうんじ 6件 6 ホームへルプサービス 1件 訪問看護ステーション 0件 0 訪問入浴介護 0件 0 居宅介護支援 1件 地域包括支援センター 0件 0 管理部門≪給食≫ 0件 0 管理部門≪事務・全体≫ 0件 0 計 照 会 16 件 4 1 1 6 1 ≪受付番号≫ １、２、３、４、５ 1 1 3 1 1 ≪受付番号≫ ８ 0 ≪受付番号≫９ 0 6 ≪受付番号≫ ６、７ 2 1 5 2 1 H26.4.1～H27.3.31 ２ 利用者からの苦情・相談・要望及び対処の状況 事業所 特別養護老人ホーム 受付番号 １ 受付分類 苦情 情報開示 無 受付経路 ご家族 → 特養ホーム 苦情・相談・要望の内容 ① 担当介護職員の話し方がきついと感じる。直して欲しい ② ねん挫しているが離床時、裸足のまま車椅子に乗車している。膝掛け等で包む等、保温に努めてほしい 処理・対策の状況（事実確認、対応・対策） ≪事実確認≫ ① 利用者の嗜好品(筋子)を持参したが、担当職員が利用者との体操に参加していたため、声を掛けづらかった。 周りには他の職員もいたが声を掛けにくく、ご家族は体操終了後、『冷蔵庫に入れることはできますか？』と担当職員に質問した。 担当職員は「できますよ」と返答したところご家族より『言い方がきついので何とかなりませんか』『同業者だから構えるのは分かり ますが、話しかけづらい』と直接申し入れを受けた。 ※ 来所したご家族は他施設で介護の仕事をしている方である。 担当職員は、普通に接したつもりであったが、「申し訳ありません」と謝罪をした。 ≪対策・対応≫ ① ご家族が嗜好品の持参や外出支援を担っていただくことでご本人が安寧に施設生活を送られており、ご家族には大切な役割を担ってい ただいていることをチームで再認識し合った。 よって、ご家族が嗜好品を持参されたときは、感謝の気持ちを込め、丁寧に対応していくことを共通にした。 ② ご家族の申し出どおり、足を締め付けない程度のくつ下の着用やひざ掛けで足元を包む等の対応を行うこととした。 ・ 上記対応をご家族へ説明し、ご理解を得た。 2 H26.4.1～H27.3.31 事業所 特別養護老人ホーム 受付番号 ２ 受付分類 要望 情報開示 無 受付経路 ご家族 → 特養ホーム 苦情・相談・要望の内容 ・ 面会時、ベッドシーツが便で汚れていた。下着を確認すると尿取りパットの汚染があり、また数枚重なったティッシュペーパーが下着に入 っていた。 ・ 本人は何でも自分でできるように見えるが、認知症があり生活全般の行為に支援が必要な状況である。家族が通ってお世話をしなければな らないのであろうか。 処理・対策の状況（事実確認、対応・対策） ≪事実確認≫ ・ 申し立てを受けた２日前の深夜頃から未消化便がみられ、下着を汚されることがあったが、ご本人に任せていたことから尿取りパットの 汚染の状況確認やお尻の清拭等を行っていなかった。 ≪対策・対応≫ ・ 就寝時の尿取りパット確認・交換に加え、起床時の確認・交換を追加。併せて衣類や寝具の汚染の有無を確認することを計画に位置づけ た。 ・ 上記対応の実施徹底を職員に周知すると共に、ご家族へは来訪時に説明した。 3 H26.4.1～H27.3.31 事業所 特別養護老人ホーム 受付番号 ３ 受付分類 苦情・相談 情報開示 無 受付経路 ご家族 → 特養ホーム 苦情・相談・要望の内容 ① お尻に便が付いていることが３回程あった。既に申し立てはしているが改善してほしい ② 私(ご家族)が洗濯する衣類と施設が洗濯する衣類を区別することにしたが、その時の約束が守られていない。 ③ 食欲が低下しており、差入れをしていることに対し、職員から『持ってきてもらうのはありがたいのですが、他の利用者が食べたがるん です』と言われた。家族はどうすればよいか。 処理・対策の状況（事実確認、対応・対策） ≪事実確認≫ ①について ・ 当初、申し出をいただいた際、起床時及び就寝時に排泄介助(パット交換)をすることを伝え了解いただいていた。 しかし、排泄介助の際、パット確認はするもののお尻の清拭を行わなかったため生じさせた。 ②について ・ ご家族が自宅で洗濯いただいた中にポロシャツが２枚入っていた。 ・ 薄手の衣類は施設で洗濯することを約束していたが、ご家族に依頼する洗濯物の範囲がチーム内で共通になっていなかった ③について ・ ホール内で差入れの言葉かけをされていると他ご利用者が羨ましがる姿が見受けられたことから、差入れご持参の際は他のご利用者に 聞こえないようそっと手渡して欲しいという趣旨でお伝えしていた。 ≪対策・対応≫ ①について ・ 排泄介助において13:00の対応を追加。併せて、介助の際、お尻の清拭を行い皮膚の清潔を保てるようにした。 ②について ・ ご家族へ依頼する衣類が明確になるよう、写真に残し職員間で共通にした。また、洗濯依頼時は、洗濯物をご家族と確認しお渡しする こととした。 ・ 新たに“週１回、タオルケット洗濯を施設で行うこと”“薄手のシャツの上に着る服は毎日取り換えて欲しいこと”の要望を受けた。 タオルケット洗濯の実施をチーム内で共通にし徹底させる。また、薄手の服の交換は就寝介助にあたる職員が行うことを取り決めた。 ③について ・ ご家族に職員の想いを伝え、言葉が足りなかったことを謝罪し、快く了解いただいた。 4 H26.4.1～H27.3.31 事業所 特別養護老人ホーム 受付番号 ４ 受付分類 苦情 情報開示 無 受付経路 ご本人 → 特養ホーム 苦情・相談・要望の内容 ① 『５時になったから起こしてほしい』と頼んだが、職員からは「４時だ」と説明があり、起こしてくれなかった。 自分は『時間位は分かっているつもりだ』『私をバカにしているのかと悔しい』 ② ナースコールを押してもすぐに応答(訪室)なく、６時30分に来たかと思えば、エアコンを消し、障子戸を開けたが起こしてくれず、声掛け もなく、すぐに行ってしまい寒い思いをした。 処理・対策の状況（事実確認、対応・対策） ≪事実確認≫ ・ 応対職員に事実を聞き取りした。 ア ４時にナースコールがありトイレ誘導を行った。その際、『５時だから起きて着替えるので起こしてください』と訴えがあった その際「まだ４時ですので、もう少し寝ていませんか」と説明したが、ご本人から納得いただかないまま、やり取りを終えた。 イ ナースコールが立て続けに４件鳴り、その際、誤って申立者のナースコールを消してしまったため対応できなかったと判断される。 再び６時30分頃、ナースコールがあり訪室した際には、ご本人に確認しないままエアコンを消した。また、他利用者のナースコー ルが鳴ったため、説明しないままその場を離れ、他職員に以後の業務を託してしまった。 ≪対策・対応≫ ・ 以後の対応 ア 時刻を共通にする際は、時間を口頭で伝えるだけではなく、ご自身で時計が見えるよう時計を見やすく正したり、部屋の明かりをつけ る等の環境整備を行う。併せて、ご本人の意向に沿った対応を行う。また、ご本人への説明時には伝え方が雑になっていないかや必要な 事柄が伝わったのかを考えて行動する。 イ ナースコール応答時は、どのご利用者からの呼び出しかを良く確認する。またお待たせするときは、その理由を説明する。 急いでいる場合、その場を一旦離れるときはそのことを説明の上、行動に移す。 ・ ご本人に当該職員が謝罪し、了解を得た 5 H26.4.1～H27.3.31 事業所 特別養護老人ホーム 受付番号 ５ 受付分類 苦情 情報開示 無 受付経路 ご本人 → 特養ホーム 苦情・相談・要望の内容 ・ おやつを持ってきてもらう際、袋から出さず提供してもらうこととしていたが、数日前に袋を開け持ってきた人がいた。 取り替えて欲しいと思ったが言えなかった。そのまま、お菓子を食べたが変な味がして、その後、下痢をしトイレ通いが大変だった ・ 封が開けられたお菓子に、他の利用者が触れ、毒を入れられるのではないか。このまま体調を崩して死ぬのではないか。との考えに至り、 不安で夜も眠れなかった。 ・ お菓子の封を開け提供されるということは、自分がバカにされているように感じた。 処理・対策の状況（事実確認、対応・対策） ≪事実確認≫ ・ おやつ提供時、ご本人からお菓子の種類を選択いただき、ワゴンの上で菓子袋から出し、皿にのせご本人に提供した。 その際、ご本人の表情変化は見られなかった。 ≪対策・対応≫ ・ 今までどおり、ご本人にお菓子の種類を選択いただき、取り決めどおり袋から出さずに提供することを職員間で共通にした ・ 袋から出し提供したことに対し謝罪するとともに、今後の対応を実施することを約束した。 6 H26.4.1～H27.3.31 事業所 デイサービスセンター 受付番号 ６ 受付分類 苦情 情報開示 無 受付経路 ご家族 → デイサービス 苦情・相談・要望の内容 ① 尿漏れについて ・ 帰宅時、尿で衣類が汚れたとのことで、デイサービスの衣類を着て帰ってきた。なぜ、漏らすのであろうか。 ・ 手が動きオムツ交換時には手で陰部を掻くことがある。自宅同様、手を縛って欲しいとの意向を受ける。 ② 衣類について ア デイサービス衣類を着て帰宅したが、着ていたものが女性用の衣類のようでサイズが小さかった。 本人は、小さめの衣類は嫌いで、常はＬサイズを着用。また、ナイロン気の物を着用すると痒みが出ることから綿繊維を着用させてい る。 イ 「パジャマのボタンが大きく、自分で外してしまう」と職員が説明していた。今後は、着て行かないほうがよいだろうか。 処理・対策の状況（事実確認、対応・対策） ≪事実確認≫ ① 尿漏れについて ・ 入浴時間がいつもより早かったが、オムツ交換を定時刻にのみ行ったこと。また、いつもより排尿量が多く、尿汚染につながって しまった。 ・ 身体拘束防止の理念に基づき、事業所利用時は見守りや布団から手を出す対応により、身体拘束を行わないことで実施している。 ② 衣類について ア 上記①により衣類を汚染させたため、施設に準備のある男性用の衣類を着用いただいたが、ご本人の体型よりやや小さめであった。 イ 新しいパジャマのボタンは大きいものの、見守りにより課題はなかったが、“新しいもの”であったことから、誤解を招く言動をし てしまった。 ≪対策・対応≫ ① 尿漏れについて ② 衣類について ・ 職員の説明不足や発言内容により不信を招いてしまったことをお詫びし、ご理解を得た。 ・ いつもと違う対応（早めの入浴）となった場合、以後のサービスにおいて考えられることを予測し対応する必要があった。 このたびのことであれば、昼食後におむつ確認を行うことで尿漏れの未然防止が図れたことをチーム内で共通にさせた。 7 H26.4.1～H27.3.31 事業所 デイサービスセンター 受付番号 ７ 受付分類 苦情 情報開示 無 受付経路 ご家族 → デイサービス 苦情・相談・要望の内容 ・ 帰宅送迎時、右大腿部の発赤・熱感・腫脹の説明を受けた際、右膝の膝の剥離を発見した。 ・ なぜ、創が生じたかの説明を求めたが、職員からは的確な返答が返ってこなかった。 また、当日中に返答があると思ってたが、連絡がなかった。 処理・対策の状況（事実確認、対応・対策） ≪事実確認≫ ・ 朝の送迎時の車椅子乗車で右大腿部が車椅子の側部に圧迫されたまま車内乗車していたこと。また車の揺れによりさらに皮膚の圧迫が続 いたことにより発赤・熱感・腫脹を生じさせた。 ※ 車椅子移乗時に乗車姿勢等を確認しなかったこと。また車の揺れに伴う、ご本人の乗車状況を確認しなかったことにより生じさせた ※ 発見時に事故原因を確認、分析しなかったことにより、帰宅送迎時の説明ができず、結果、ご家族に不信を与えた 聞き方が「ご自宅で朝ぶつけたのでは？」ということを想定させる質問となってしまっていた。 ・ ご本人の特徴（いつもと違うことで不穏になる。こだわりがある方）を捉え、新しい車いす使用による不穏状態や下肢筋力低下は認識し ていたものの、十分な対応・対策が取られていなかった。 ※ 下肢筋力の低下により移乗時に患側の膝折れが生じることに気付けていなかった ※ 移乗時に膝折れがあることに気付かなかったことで、車椅子の突起に接触し、膝の剥離を生じさせた ※ トイレ介助時にも膝下までズボンを下ろすことをご本人が嫌うことから、膝の創を把握しないまま送迎に従事してしまった ≪対策・対応≫ ・ いつもと違う事象（このたびであれば、車椅子の変更、下肢筋力の低下）を把握していたが、当該事象に対する対策が事前に立てられて いなかった。また、そのことから推測されるリスクを予期できていなかった。 ・ 結果、不十分な情報のままご家族への説明となってしまったことにより、誤解を招く結果となった。 ・ 申し立て翌日、管理者が自宅へ伺いご家族の思いを聴き取り、事業所の落ち度を説明し一旦は了解はいただいたものの、ご家族の気持ち は納まらず、結果、サービス終了に至らせてしまった。事業所の信用を失う結果に至ってしまった。 ・ 今後は同様の事象が生じないよう、事象発見時はその場で事実確認し、帰宅前までに情報を整理・対策を明確化し、説明する。 8 H26.4.1～H27.3.31 事業所 ホームヘルプ 受付番号 ８ 受付分類 苦情 情報開示 無 受付経路 ご家族 → ホームヘルプ 苦情・相談・要望の内容 ・ ２日間、連続でシーツ交換が行われていた。連続で交換した理由を確認したい（連絡ノートでの報告はなかった）。 ・ サービス担当者会議時、週１回のシーツ交換を約束し、交換日はヘルパーに一任したが、基本的な交換日を教えて欲しい。 処理・対策の状況（事実確認、対応・対策） ≪事実確認≫ ・ 5/26訪問時、計画どおりシーツ交換を行ったが、翌日(5/27)訪問職員は前日のサービス提供記録を見落とし、シーツ交換を行った。 ・ 定期のシーツ交換日を火曜日としていたが、チーム内で情報が共有されていなかった。 ※ 火曜日にシーツ交換を行うことでチーム内に情報を共有していた（以前、シーツ交換日は月曜日としていた）。 ※ 5/26に訪問した職員は、情報を見落としたことにより月曜日にシーツ交換を実施した ※ 5/27に訪問した職員は、前日のサービス提供記録を確認していなかった ≪対策・対応≫ ・ サービス内容の追加・変更時はタイムリーに記録し職員間で伝達し合う。 ・ 訪問前には前回の訪問記録等を確認し、決められたサービス提供を確実に実施する。 ・ 計画の火曜日にシーツ交換ができなかったときは、次回訪問職員に情報伝達し、漏れ落ちなく実施する。 また、追加・変更事項にはマーカーで記し、漏れ落ち防止につなげる。 ・ ご家族へ電話で事実説明と謝罪、今後の対策を説明しご理解を得た。 9 H26.4.1～H27.3.31 事業所 居宅支援 受付番号 ９ 受付分類 苦情 情報開示 無 受付経路 ご家族 居宅支援 → 苦情・相談・要望の内容 ・ レンタル業者からの請求書に“手すり 月額200円”の記載がある。以前、住宅改修で手すりを設置しており、手すりレンタルとの説明は 受けていない。説明受けたい。 処理・対策の状況（事実確認、対応・対策） ≪事実確認≫ ・ H25.5にベッドからの起き上がりにくさ改善のため、ご本人の意向、ご家族(妻様)の同意を得て置き型手すりを設置した。 また、設置にあたってはキーパーソンである息子様が多忙であったことから、娘様に連絡し、娘様から息子様へ連絡をいただくこで同 意を得ていた。 ≪対策・対応≫ ・ 事実をご家族(息子様)へ説明し、快く理解された 10 H26.4.1～H27.3.31